費健 趙治鋒 韓天權

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種起病急、發(fā)展快、部分預后差的急腹癥。其中約15%～20%發(fā)展為持續(xù)性多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，病死率高，約20%～30%[1]。目前SAP的治療中，手術清創(chuàng)仍然占重要地位。SAP病人因多臟器受累導致全身基礎狀態(tài)差，在手術困難增加的同時，也增加了多個術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，導致病人住院周期長、費用高、常需轉(zhuǎn)入ICU治療。復雜多變的術后并發(fā)癥是SAP治療的難點所在，也是影響病人生存質(zhì)量的重要因素。我院是國內(nèi)較早開展SAP診治研究的中心之一，在手術治療及相關并發(fā)癥處理上積累了一定經(jīng)驗。本文結(jié)合指南，討論SAP手術及相關并發(fā)癥的處理。

一、SAP手術治療的演進

多年來，SAP治療策略在保守與外科手術間經(jīng)歷了多次變遷。隨著每一次觀點變革及技術進步，人們的認識在不斷深入，手術治療的并發(fā)癥發(fā)生也逐步改善，病死率從最初>50%下降到10%～20%，一些醫(yī)療中心的病死率還降至5%以下。外科手術在SAP治療中發(fā)揮重要作用。SAP的治療史也成為一部外科醫(yī)生不斷處理手術并發(fā)癥、完善手術治療方案、攻克SAP的歷史。

19世紀前描述性探索認識SAP。1652年，荷蘭Tulp首次尸檢描述胰腺炎。1889年Fitz提出早期手術的觀點。1894年，德國Koerte首次手術治療胰腺壞死成功。1925年，Moynihan開創(chuàng)經(jīng)典的小網(wǎng)膜腔清創(chuàng)引流術，至今仍是SAP手術治療的基本步驟。20世紀30～50年代，由于出血、壞死感染等導致病死率較高，學界質(zhì)疑手術療法。1938年Nordmann提出了SAP全面保守治療的方案，成為治療主流。20世紀50～90年代發(fā)現(xiàn)，SAP病人保守治療造成的病死率高達80%，促使人們重新審視手術的價值。1963年，英國Watts使用全胰切除成功治愈1例壞死性胰腺炎，使外科手術逐漸占據(jù)一定地位。各種術式也呈現(xiàn)多樣化的特點，從壞死組織清創(chuàng)引流術到全胰切除術，從單次手術到計劃內(nèi)多次手術，不一而足。30余年間，手術方式及理念在摸索中不斷成熟。

20世紀90年代至本世紀初，學界對胰腺炎的認識出現(xiàn)了革命性的改變，人們對SAP的認識從原來單純的局部炎癥反應轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇远嗥鞴俟δ芪蓙y。因此，完善的術前評估及新的急性胰腺炎分期對于治療效果的改善至關重要。1992年美國亞特蘭大的《以臨床為基礎的關于急性胰腺炎的分類法》[2]明確規(guī)定了早期治療以器官功能維護及補液支持治療為主。手術指征主要為壞死感染，手術時機也由早期介入轉(zhuǎn)變?yōu)楹笃谇宄龎乃栏腥窘M織。CT等影像學檢查使得壞死范圍及嚴重程度的評估成為可能。對指征的明確把握，再加上重癥監(jiān)護技術及液體復蘇等方法的發(fā)展，使術后并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降，由此形成了急性胰腺炎的綜合治療體系。治療方法雖然發(fā)生了改變，但由于原發(fā)感染灶的存在，手術依然是SAP最重要的治療措施之一。對于細菌性壞死感染或胰周膿腫、腹腔內(nèi)高壓、膽源性胰腺炎病因去除、暴發(fā)性胰腺炎的進行性器官功能衰竭等情況，手術清創(chuàng)依然是根本性的治療策略。

本世紀初至今，亞特蘭大急性胰腺炎分類標準[3]、創(chuàng)傷遞進治療方案以及多學科團隊(multidisciplinary team, MDT)等理念標志著綜合治療模式的進一步成熟。2013年的亞特蘭大標準將SAP定義為急性胰腺炎合并持續(xù)性器官功能衰竭(≥48 h)。其治療原則為前期以保守治療及微創(chuàng)引流為主，注意器官功能及全身狀態(tài)的維護。發(fā)病3～4周，待壞死組織形成包裹邊界后，可適時行胰腺及胰周壞死組織清除。新的手術原則在減少局部創(chuàng)傷及出血風險的同時，也減少了發(fā)生術后膿毒血癥及全身性炎癥反應的風險[4]。

二、胰腺炎清創(chuàng)手術及其常見并發(fā)癥

開腹手術的主流方式為胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術+持續(xù)腹膜后沖洗。需要外科介入的SAP并發(fā)癥主要分以下三種：①感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)：IPN需要手術介入已成為共識，是目前SAP手術的首要指征。CT檢查是臨床診斷胰腺組織壞死感染的金標準。IPN通常在發(fā)病后3～4周發(fā)生。因此，早期無菌性壞死盡量行保守治療。腸道菌群易位等原因?qū)е吕^發(fā)感染后，方采用手術治療。2013版亞特蘭大指南建議，延遲3～4周后再行壞死組織清創(chuàng)術。根據(jù)我院經(jīng)驗，適當?shù)难舆t手術可顯著降低再次清創(chuàng)手術的風險。②持續(xù)性MOF：MOF病人的保守治療無效是清創(chuàng)術的絕對指征。暴發(fā)性急性胰腺炎早期經(jīng)保守治療，器官功能仍進行性損傷者也需要積極手術介入。③腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)：ACS行手術治療的主要目的在于減輕腹腔高壓及引流。有證據(jù)表明，既往認為全身炎癥反應綜合征導致的死亡病例，相當一部分是由于漏診ACS[5]。

回顧性分析2007～2017年10年來我院胰腺清創(chuàng)術病人176例數(shù)據(jù)，二次手術率為35.1%，手術病死率為11.3%。死亡病人的手術介入時間平均為發(fā)病后(34.86±32.93) d，存活病人的手術介入時間平均為發(fā)病后(48.43±47.13) d。在2007年1月至2013年12月期間，手術病人的平均介入時間為(42.74±49.93) d。2014年1月至2017年11月期間的平均手術介入間隔為(48.69±42.30) d，總體出現(xiàn)手術間隔逐漸延長的趨勢。另據(jù)統(tǒng)計，2001～2013年間，總SAP病人手術比率為9.51%，2013年至今的手術介入比率為13.15%，SAP病人行外科介入的比率總體呈上升趨勢。SAP病人2007～2013年間病死率為14.7%，2013年后病死率下降至11.1%(P=0.011)。在術前準備中，延期介入病人、有效控制局部感染以及全身狀況良好(無電解質(zhì)紊亂、休克及呼吸衰竭)病人的預后佳(P<0.05)。G?tzinger等[6]研究提示，3周內(nèi)手術病死率為46%，3周后為25%，建議延期至4周后手術，與我院相似。

SAP清創(chuàng)術后發(fā)生的早期并發(fā)癥多為出血及腸壞死，晚期多見胰漏。后期發(fā)生的并發(fā)癥主要包括胰腺外分泌功能不足、糖尿病等。根據(jù)我院資料，局部并發(fā)癥包括腹腔殘余或繼發(fā)感染(61.2%)、出血(25.3%)、結(jié)腸漏(10.6%)、小腸漏(7.1%)和ACS(4.1%)。全身并發(fā)癥包括呼吸衰竭(30.8%)、休克(28.5%)、膿毒血癥(25.3%)、腎衰竭(24.9%)、多器官功能衰竭(17.0%)。需要手術介入的并發(fā)癥主要是出血、腸漏及繼發(fā)感染。

1.出血 由于手術對血管周圍組織剝離，導致血管失去保護，繼而由滲出胰液或細菌感染誘發(fā)腐蝕性血管炎導致出血。文獻報道術后出血發(fā)生率為20%～30%[7]，我院為25.3%。導致術后出血的病因有：①凝血功能障礙：大量胰蛋白酶及纖溶酶釋放入血，導致凝血功能障礙，肝功能不全病人可加重出血傾向；②引流不通暢：局部積聚的胰液對胰周血管進行腐蝕，造成大出血；③不合適的手術時機：過早進行清創(chuàng)時，由于炎癥尚未局限而易導致清創(chuàng)不完全，進而增加出血風險。由于病人基礎狀態(tài)往往較差，手術部位鄰近大血管，加之胰液的腐蝕性，一旦發(fā)生出血則病死率較高。我院資料中術后出血發(fā)生率為24.4%，病死率高達27.9%，顯著高于未出血組的8.6%。因此術后出血需要引起足夠重視，術中精細止血，盡量避免解剖分離大血管，術后需密切關注心率或血壓波動、引流液性質(zhì)及總量。發(fā)現(xiàn)出血后，在開放靜脈通路、局部壓迫、輸注止血藥的基礎上，有條件者應及時行動脈造影，明確出血部位后予以動脈栓塞。對于出血量較大者，盡快行急診剖腹探查止血。出血病人的二次手術率(74.4%)顯著高于其他并發(fā)癥。病人術后出血發(fā)生率近年來未顯著改善，而止血手術率上升，止血手術率2013年前為8.6%，2013年至今為13.2%；同時后組手術病死率為11.3%，低于前組的14.3%，提示通過早期及時的止血手術往往對病人預后有明顯改善作用。

2.腸漏 主要病因有三種：①SAP高代謝狀態(tài)導致營養(yǎng)不良和腸壁水腫；②胰液及感染性液體腐蝕腸壁；③引流管放置不當或長期壓迫導致“引流管源性”腸漏[8]?？偘l(fā)生率為12%～70%[9]。我院以結(jié)腸漏最為多見(10.6%)，其次為小腸漏(7.1%)。腸漏易導致腸液丟失，造成電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，其二次手術率為83.3%。結(jié)腸漏為絕對手術指征，需切除血運障礙腸段并行造瘺。小腸漏多由于胰頭清創(chuàng)時血供損害導致，其次為炎癥和ACS造成壓力性缺血，需根據(jù)小腸組織的狀況選擇修復或造瘺。結(jié)果也表明清除壞死感染灶后，病人病死率低于平均值(12.0%)。

3.繼發(fā)感染 我院術后局部繼發(fā)感染的發(fā)生率為61.2%，病死率為21.2%。文獻報道感染率為34%～ 95%，病死率為11%～39%[10]。術后感染較局限時，我院常使用CT引導下穿刺引流。若感染灶全腹擴散或穿刺引流失敗時，常選擇開腹手術。傳統(tǒng)清創(chuàng)術多選擇腹腔入路。近年來，腹膜后入路以其路徑短、清創(chuàng)徹底、對腹腔器官干擾較小等優(yōu)點逐漸吸引了學界的關注，具有一定的推廣價值。

根據(jù)我院經(jīng)驗，術前評估中，延遲手術、局部感染得到控制、全身狀況良好的病人手術預后較好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。術后發(fā)生的并發(fā)癥中，出血、腸漏及繼發(fā)感染往往需要二次外科手段介入治療，需要引起注意。約38.6%的病人經(jīng)受了二次手術，手術方式主要包括二期清創(chuàng)術、止血術或剖腹探查術等。多次手術病人術后發(fā)生腸漏、出血及胰漏的發(fā)生率相對更高，反復開腹手術以及相關并發(fā)癥導致此類病人預后更差，需要盡量避免。嚴密完善的術后監(jiān)測有助于及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解決問題。

三、SAP的綜合治療體系及相關并發(fā)癥防治

建立在穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡、開腹逐級操作的創(chuàng)傷遞進理念，近年來成為了SAP研究的熱點，逐漸獲得了主流共識。新的微創(chuàng)技術也層出不窮。經(jīng)皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage, PCD)是應用范圍最廣的微創(chuàng)技術之一。具體包括CT引導下穿刺、超聲引導穿刺等。國內(nèi)研究利用術前穿刺引流進行損傷遞進處理，適時把握手術時機，成功將急性壞死性胰腺炎手術病死率降至3.0%～6.7%[11]。國外相關研究[12]也證實，穿刺引流可使36.6%器官功能衰竭病例及62.5%膿毒血癥病例得到緩解。我院術前穿刺比率為39.7%，穿刺病例的胰腺清創(chuàng)術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。PCD具有操作便捷、創(chuàng)傷小、可多部位重復治療等優(yōu)點。在早期對胰周感染性積液進行引流，減少炎癥因子及內(nèi)毒素的吸收，同時減輕心臟及腎臟負荷，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但對于引流不徹底、炎癥無法控制的病人，需要選擇遞進式處理。PCD的主要并發(fā)癥包括穿刺引流處皮膚感染，長期留置可能導致管腔堵塞、結(jié)腸穿孔、腹腔出血等并發(fā)癥。此外，對于廣泛干酪樣壞死病例引流效果不佳，且會增加出血風險，此類病例需要慎用。

內(nèi)鏡引導下清創(chuàng)也被證實為一種有效的治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率為28%[13]。目前主流方式為內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁穿刺造口引流、經(jīng)皮腎鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)引流等。經(jīng)胃壁穿刺引流主要通過內(nèi)鏡超聲明確局部解剖關系后，經(jīng)胃或十二指腸后壁穿刺至胰腺膿腫，并留置經(jīng)鼻引流管，具有損傷小、可重復性強等優(yōu)點。但由于位置限制，可能導致引流不完全而復發(fā)感染，主要用于清創(chuàng)胰頭處的感染灶。主要并發(fā)癥包括出血及穿孔，發(fā)生率在0～32%[14]。經(jīng)皮腎鏡引流是利用先前放置的PCD導管，擴張后置入腎鏡進行直視下清創(chuàng)。缺點為視野有限、難以徹底清創(chuàng)等。

腹腔鏡手術清創(chuàng)逐漸得到重視，主要的手術方式包括經(jīng)腹或腹膜后入路清創(chuàng)引流術。經(jīng)腹入路可根據(jù)壞死區(qū)域選擇，包括小網(wǎng)膜囊途徑、大網(wǎng)膜囊途徑和結(jié)腸側(cè)腹膜途徑。其優(yōu)點是操作空間較大、清創(chuàng)相對徹底，但合并ACS或腸壁水腫時不宜使用。腹膜后入路采用后腹腔鏡腎上腺手術方法建立腹膜后空間。此法相對適用于全身狀態(tài)穩(wěn)定的病人。優(yōu)點在于入路直接抵達腹膜后壞死灶，可保證腹腔完整性，無腹腔粘連。缺點是發(fā)生皮下蜂窩組織炎、二次操作困難等。研究表明[15]，腹腔鏡手術后肺部感染率為27%，病死率為5.4%，均低于開腹手術的50%和22.2%。此外，微創(chuàng)手術組檢測C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)含量均大幅降低，提示微創(chuàng)手術的炎癥反應較輕。Cresswell等[16]研究提示腹腔鏡圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為38%，主要包括胰漏(31%)及出血(23%)。

近年來興起的MDT治療在術后并發(fā)癥發(fā)生的防治上表現(xiàn)出了獨到優(yōu)勢。影像科提供壞死感染范圍的評估及手術時機的判斷，ICU提供補液支持方案，調(diào)整病人全身狀態(tài)，放射介入科協(xié)助進行胰周積液引流減輕腹內(nèi)壓。通過發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，提供個性化解決方案，最大限度地減少術后并發(fā)癥，提高病人的生存質(zhì)量。研究表明，MDT治療可使總病死率從20%降至14.9%[17]，其應用價值已取得廣泛共識。

經(jīng)過穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡、開腹的逐級創(chuàng)傷遞進處理，輔以MDT綜合治療后，病人手術并發(fā)癥發(fā)生率僅為12%，而單純開腹手術為40%，差異有統(tǒng)計學意義。反映了綜合治療體系在SAP治療中的良好應用前景。

四、展望

綜上所述，目前SAP的診療原則為：重癥監(jiān)護管理，確認感染源及感染部位，徹底清除所有壞死組織前提下的創(chuàng)傷遞進治療和延期手術。主流治療模式是將PCD、內(nèi)鏡下引流、腔鏡及開腹清創(chuàng)相結(jié)合的創(chuàng)傷遞進療法。早期通過PCD最大限度減少局部滲出及全身炎癥反應。同時建立通道，對于癥狀無明顯緩解的病人，可延期擴張原有通路，使用腎鏡引導清創(chuàng)引流，適宜病人可使用內(nèi)鏡下引流。在新技術不斷應用的今天，新的并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生。但相對而言，遞進式療法可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、ICU時間及住院費用。不管采用何種手術方式，其原則為：①最大化清創(chuàng)；②盡可能多地保留有活力胰腺實質(zhì)；③確保術后壞死組織及滲出物引流通暢。最終目的在于減少手術并發(fā)癥發(fā)生，改善病人預后。

1 Banks PA,Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol,2006,101:2379-2400.DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x.

2 Bradley EL 3rd. A Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis:Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.DOI: 10.1001/archsurg.1993.01420170122019.

3 Kinns H.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international concensus.Ann Clin Biochem,2013,50:182-182.DOI:10.1177/ 0004563213480712.

4 Bello B,Matthews JB.Minimally invasive treatment of pancreatic necrosis.World J Gastroenterol,2012,18:6829-6835.DOI:10.3748/wjg.v18.i46.6829.

5 Mentula P,Leppaniemi A.Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg,2014,9:15.DOI:10.1186/1749-7922-9-15.

6 G?tzinger P,Wamser P,Exner R,et al.Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival.Surg Infect (Larchmt),2003,4:205-211.DOI:10.1089/ 109629603766957004.

7 Fugger R,Schulz F,Rogy MA,et al.Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions. World J Surg,1991,15:516-520.DOI: 10.1007/ BF01675650.

8 Heeter Z,Hauptmann E,Gluck M.Pancreaticocolonic fistulae secondary to severe acute pancreatitis: presentation, treatment, and course.J Vasc Interv Radiol,2012,23:S155-S155.DOI:10.1016/j.jvir.2011.12.447.

9 Erdmann D,Drye C,Heller L,et al.Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system.Plast Reconstr Surg,2001,108:2066-2068.DOI:10.1097/00006534-200112000-00036.

10Rau B,Bothe A,Beger HG.Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage:Changing patient characteristics and outcome in a 19-year,single-center series. Surgery,2005,138:28-39.DOI:10.1016/j.surg.2005.03.010.

11楊明,勾善淼,王春友,等.壞死性胰腺炎外科治療體會:單中心10年經(jīng)驗總結(jié).中華外科雜志,2015,53:672-675.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.009.

12Gooszen HG,Besselink MG,van Santvoort HC,et al.Surgical treatment of acute pancreatitis.Langenbecks Arch Surg,2013,398:799-806.DOI:10.1007/s00423-013-1100-7.

13劉玉珍,呂志武.重癥急性胰腺炎臨床治療的研究進展.胃腸病學和肝病學雜志,2017,26:589-593.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.030.

14Haghshenasskashani A,Laurence JM,Kwan V,et al.Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis:a systematic review.Surg Endosc,2011,25:3724-3730.DOI:10.1007/s00464-011-1795-x.

15王仲,許衛(wèi)東,滕步偉.微創(chuàng)手術與開腹手術治療重癥胰腺炎的圍術期應激反應及術后炎性反應.實用醫(yī)學雜志,2016,32:1997-1998.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2016.12.031.

16Cresswell AB,Nageswaran H,Belgaumkar A,et al.The two-port laparoscopic retroperitoneal approach for minimal access pancreatic necrosectomy.Ann R Coll Surg Engl,2015,97:354-358.DOI:10.1308/003588415X14181254789961.

17王玉柱,秦濤,胡明星,等.多學科診治在重癥急性胰腺炎中的應用體會.中國實用醫(yī)藥,2016,11:61-62.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.037.