曹英豪 沈黎明 曹恒 鄧勝和 李疆 吳軻 王繼亮 陶凱雄 王國斌 蔡開琳

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血；胃部分切除術后食管胃吻合、胃空腸吻合等病變出血亦屬此范圍，是胃次全切除術后早期常見的并發(fā)癥。隨著外科吻合器械的發(fā)展，術后相關并發(fā)癥已經(jīng)下降，但術后上消化道出血還是時有發(fā)生，對于術后出血的治療主要包括：保守治療、內(nèi)鏡下止血治療、手術治療。雖然內(nèi)鏡下止血治療作為手術前補救手段已獲得了大多數(shù)人的支持，但關于內(nèi)鏡下止血時機的把握目前尚存在爭議；另外，胃手術后早期行內(nèi)鏡檢查的安全性研究報道不多?，F(xiàn)回顧性分析我院2006～2016年間胃手術后早期行內(nèi)鏡下吻合口檢查的286例病人資料以及術后吻合口出血29例病人的處理方法和結果，探討胃切除術后早期胃鏡檢查及內(nèi)鏡下止血的安全性及有效性。

資料與方法

一、標準和定義

術后早期胃鏡檢查是指手術完成消化道吻合后即行術中胃鏡檢查吻合口情況，以評判吻合質量。術后出血我們定義為行胃腸道手術后1～15 d之內(nèi)的出血，無其他消化道出血誘因。術后出血診斷標準為：術后胃管或引流管持續(xù)引流出血性液體，或伴有嘔血、黑便、呼吸增快以及心率增快等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，實驗室檢查提示血紅蛋白持續(xù)性下降者可做出診斷。

二、一般資料

本組286例病人術后行早期內(nèi)鏡下吻合口檢查，其中男性162例，女性124例；年齡36～89歲，平均年齡(56±8)歲；殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例，殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例，畢Ⅱ式+Braun吻合38例，殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例。286例病人手術后均行胃鏡下吻合口檢查，以便發(fā)現(xiàn)吻合出血、漏釘?shù)惹闆r，及時處理預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

本組29例術后上消化道出血病人中，男性16例，女性13例；年齡32～85歲，平均年齡(50±9)歲；其中外院收治10例病人中畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式3例，畢Ⅱ+Braun 1例，Roux-en-Y 3例；本院病人19例，其中畢Ⅰ式4例，畢Ⅱ式5例，畢Ⅱ式+Braun 3例，Roux-en-Y 7例。29例病人均表現(xiàn)為胃手術后早期上消化道出血，出血時間為術后0～15 d。術后內(nèi)鏡下檢查和止血均由工作5年以上的熟練內(nèi)鏡醫(yī)生完成。

三、臨床表現(xiàn)及分級

1.臨床表現(xiàn) ①少量出血(7例)：胃管內(nèi)可引出少量咖啡色液體、少量暗紅或較鮮紅血液，可見黑色糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)；②中量出血(8例)：介于少量與大量出血之間；③大量出血(14例)：肉眼觀察到嘔血，胃管持續(xù)引流出新鮮血液，可見柏油樣便或暗紅色血便，同時伴循環(huán)障礙和重度貧血，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)；隨出血量增多癥狀更為明顯，臨床主要表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓降低(收縮壓<80 mmHg)、脈壓差變窄(<25～30 mmHg)及脈搏細數(shù)(脈率>120 次/min)等低血壓或休克癥狀，血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降[1]。

2.內(nèi)鏡下Forrest分級 根據(jù)國際指南分型：①Forrest Ⅰa(噴射樣出血)5例，F(xiàn)orrest Ⅰb(活動性滲血)10例，F(xiàn)orrestⅡa(血管裸露)2例；②Forrest Ⅱb(血凝塊附著)5例，F(xiàn)orrestⅡc(黑色基底)5例；③Forrest Ⅲ(基底潔凈)2例。

3.診斷及治療 286例胃手術病人術中吻合后均行胃鏡下吻合口檢查。收治的29例術后吻合口出血病人入院前均已明確診斷，入院后所有病人先予以禁食水、胃腸減壓、抑酸、補充血容量、使用生長抑素等常規(guī)處理。對于出血量較少的7例病人，其循環(huán)系統(tǒng)無明顯改變，查血常規(guī)，結果提示血紅蛋白無持續(xù)性下降者首先行保守治療，24 h后出血仍未停止者立刻行內(nèi)鏡下止血：其中5例病人吻合口有血凝塊附著，內(nèi)鏡下沖洗掉血凝塊后電凝加固；2例由于出血后時間較長殘胃內(nèi)集聚大量血凝塊，內(nèi)鏡下清理血凝塊花費時間較長，最終找到出血點金屬夾夾閉。另外22例病人鑒于出血量較大，在補液的同時行內(nèi)鏡下止血：內(nèi)鏡下止血完成18例；3例病人內(nèi)鏡下顯示吻合口部位已結痂，遂清除血痂金屬夾重新夾閉；1例病人由于胃鏡無法到達吻合口部位止血失敗，后行介入栓塞治療。

結 果

286例胃手術后早期行胃鏡檢查吻合口的病人中行殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例和殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例的病人中胃鏡均到達吻合口，充氣均未發(fā)現(xiàn)明顯出血、脫釘?shù)惹闆r；行畢Ⅱ+Braun吻合38例中35例病人胃鏡成功到達Braun吻合口，2例病人腹腔內(nèi)手法輔助下到達Braun吻合口，1例病人因張力過多、角度過大未能到達吻合口處，退鏡結束；行殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例病人中107例成功到達第二吻合口，3例病人手法輔助下成功到達第二吻合口，2例病人因張力過大未能到達第二吻合口。所有病人住院期間無一例并發(fā)吻合口相關并發(fā)癥，均痊愈并安全出院。

29例術后吻合口出血的病人中，28例病人行內(nèi)鏡下止血成功，1例經(jīng)介入栓塞治療后成功止血。所有經(jīng)內(nèi)鏡止血的病人止血成功后無再次出現(xiàn)出血情況。

討 論

胃腸道手術后消化道重建有多種方式，臨床上常見的主要有：殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合、殘胃空腸畢Ⅱ式吻合、畢Ⅱ式+Braun吻合、殘胃空腸Roux-en-Y吻合等；以往消化道重建后外科醫(yī)生僅能從腸道外來觀察吻合情況是否理想，對吻合口黏膜面缺乏一個直觀的印象，這樣很難正確判斷吻合口是否安全，術后發(fā)生吻合口并發(fā)癥概率也較高，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和大規(guī)模臨床試驗開展，術后早期吻合口內(nèi)鏡下檢查越來越成為常規(guī)，不僅確保了手術的安全性，而且降低了術后吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率，降低病人住院費用和住院時間。

胃手術后并發(fā)上消化道大出血是腹部手術較少見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生病人病情往往較重，而且出血部位在短時間內(nèi)也較難確定，因此在處理上存在一定的困難[2]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和臨床醫(yī)師手術經(jīng)驗的不斷積累，胃手術后并發(fā)上消化道大出血已大為減少[3]。文獻報道，胃手術后近期并發(fā)大出血的發(fā)生率在1.0%～5.0%[4]。

胃手術后并發(fā)上消化道大出血的定性診斷比較容易，可根據(jù)術后胃管引流液顏色來判斷，胃手術后24 h內(nèi)胃管內(nèi)吸出胃液應該轉為黃綠色，若術后胃管內(nèi)持續(xù)、大量的鮮血引流出來，病人有嘔血和(或)黑便，同時伴有脈搏和血壓的改變，紅細胞壓積和血紅蛋白持續(xù)下降等即可作出消化道出血的診斷[5]。胃大部切除術后出血常見原因有：①吻合口出血及殘胃黏膜損傷：多因術中腸鉗、抓鉗使用不當誤傷胃壁黏膜，操作粗暴也易引起黏膜損傷；胃腸道創(chuàng)面止血不徹底、縫合方法不當?shù)?；本組中有5例病人的出血與殘胃黏膜損傷有關，而這5例病人中有1例病人行遠端胃大部切除術+畢Ⅱ式胃腸道重建，4例病人行近端胃切除術+食管胃吻合。②吻合口潰瘍及吻合口炎：主要因為吻合后腸液反流，大量堿性液體刺激吻合口黏膜導致吻合口局部酸性環(huán)境改變，極其容易引起吻合口和殘胃潰瘍和炎癥；本組中有8例病人與吻合口潰瘍和吻合口炎有關，而這8例病人中有5例行遠端胃切除術并畢I式重建，3例病人行遠端胃切除并畢Ⅱ式胃腸道重建。③腸管過分裸露與引流不暢：手術過程中吻合區(qū)腸管過度的“骨骼化”清掃導致血管裸露，缺乏外膜保護；周圍滲液引流不暢或引流管反復刺激引起吻合口感染，導致血管破裂；本組病人中有12例與此有關，其中9例因吻合口周圍引流不暢導致感染從而血管破裂，3例因血管裸露導致出血。④吻合器相關因素：一是，吻合器閉合過程中用力過大，導致胃壁黏膜過分擠壓，組織碎裂導致其內(nèi)部血管破裂出血；二是，吻合器閉合過于松弛，成釘高度不足，胃壁組織未完全貼合，黏膜內(nèi)血管未被完全壓閉，繼而導致出血；三是，吻合器型號不匹配，吻合器過小容易使腸管折疊，黏膜內(nèi)血管回縮入黏膜內(nèi)，吻合器過大容易使組織撕裂，同樣會導致血管破裂出血。本組中有6例病人出血原因與吻合器有關，其中3例病人因閉合壓力過大直接導致組織碎裂繼發(fā)出血，1例病人因閉合過松導致出血，另外2例病人因吻合器型號過小導致腸壁黏膜撕裂繼發(fā)出血。

相關文獻報道，吻合器吻合后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～11.4%，其中吻合口出血的發(fā)生率為5%～6%[6]。既往吻合口出血往往先采用保守治療，無效后需要急診手術進行止血，這種止血方式不僅讓病人承受巨大痛苦，也不利于病人的預后，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血成為了吻合口出血后的首選方式[7]。本組資料提示，胃手術后并發(fā)吻合口出血的病人通常出血量較大，病人血容量短時間內(nèi)可丟失達到休克狀態(tài)，如果不及時治療很可能造成不可逆轉的后果。我們的研究表明，在24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡止血比經(jīng)保守無效后再行內(nèi)鏡止血的效果明顯增加，所以在病人出血后24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡是非常關鍵的治療措施。對于不同分級的病灶，國際指南指出：①低危征象者(潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應Forrest Ⅱc和Ⅲ級)不推薦行內(nèi)鏡止血；②潰瘍面附著血凝塊者(對應ForrestⅡb級)，須進行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當治療；③對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭議，雖然單獨質子泵抑制藥(PPI)治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；④高危征象者[活動性出血或有血管裸露者，對應ForrestⅠa(噴射樣出血)、ForrestⅠb (活動性滲血)、ForrestⅡa(血管裸露)]，建議行內(nèi)鏡止血。

我們建議對于低危征象者可以首先行保守治療，治療的同時嚴密觀察病人生命體征，必要時再行內(nèi)鏡下止血；對于高危征象者一旦確診須在內(nèi)鏡下早期止血，在補充血容量的同時及時止血；止血時機把握不準很容易導致病人血紅蛋白持續(xù)下降，出現(xiàn)休克癥狀，后果將不可挽回。我們的研究結果也表明吻合口出血后早期行內(nèi)鏡下止血效果顯著，病人出血停止時間、糞便潛血陰性時間、總住院時間均明顯下降。

內(nèi)鏡下治療吻合口方法主要有：①內(nèi)鏡下噴撒止血藥：對于黏膜糜爛滲血病人，先采用冰去甲腎上腺素生理鹽水溶液噴灑并沖洗病灶，然后局部應用凝血酶，觀察10 ～15 min如仍有活動性出血，應用黏膜注射針在潰瘍出血病灶的周圍注射1%乙氧硬化醇；②對于廣泛活動性滲血的病人，首先應用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗出血部位，明確出血部位及出血程度，采用電凝止血；③應用止血金屬夾：對于血管裸露呈噴射樣出血的病人應行金屬鈦夾止血，金屬夾止血作用原理與外科結扎縫合相同，是一種物理機械的止血方法，夾閉時產(chǎn)生的機械力將吻合口出血血管結扎，達到止血的目的[8-9]。然而對于出血部位的確定往往比較困難，大多數(shù)情況下急診胃鏡雖然能進行定位診斷，但是由于胃切除后多采用畢Ⅱ式消化道重建，胃鏡很難到達十二指腸殘端，此外，殘胃腔內(nèi)大量血凝塊、術后近期胃腔內(nèi)充氣有顧慮等可能影響胃鏡的觀察效果[10]。作為內(nèi)鏡檢查不能確診時的補救措施——選擇性動脈造影，對上消化道大出血的定位診斷率為80.64%～84.38%，定性診斷率為64.52%～78.95%，出血量達0.5 ml/min時，即可作出診斷[11-12]。選擇性血管造影已成為診斷上消化道出血的最可靠手段，其準確率在90%以上[13-14]。

286例胃手術后行內(nèi)鏡檢查吻合口，除3例病人因吻合口張力過大或角度過大胃鏡無法到達吻合口外，其余病人全部安全到達吻合口，術后所有病人均未并發(fā)吻合口相關并發(fā)癥，最后痊愈并安全出院。本組29例術后吻合口出血者中，23例病人選擇金屬夾止血，5例病人行電凝止血，1例行介入栓塞止血；經(jīng)內(nèi)鏡止血病人全部止血成功，病人無一例復發(fā)出血，所有病人均順利出院。目前胃手術后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口在我國還未成為常規(guī)，僅限一些技術設備水平較高的地區(qū)開展，主要原因是擔心其增加吻合口相關并發(fā)癥的風險；上消化道出血采用內(nèi)鏡下止血已經(jīng)是臨床推薦方案。較手術治療具有明顯的優(yōu)勢[15-17]。但胃手術后上消化道出血的病人由于不同于傳統(tǒng)的上消化道出血，處理方式也稍有差別，目前并未見到成熟的臨床研究及治療指南。我們在臨床實際應用中發(fā)現(xiàn)只要內(nèi)鏡操作熟練，手術后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口并不增加其出血、穿孔等風險，對于并發(fā)上消化道出血的病人早期行內(nèi)鏡下止血能明顯提高止血成功率，縮短病人恢復時間及住院時間，利于病人預后；延遲止血，由于血凝塊的影響，視野較差，不利于操作；另外淺表性的黏膜損害部分或全部修復也會導致檢查陽性率下降[18]，降低止血成功率。當然，由于收集病例數(shù)量的限制，我們認為該結論尚需要更大量的臨床研究驗證。

1 王世鑫.上消化道出血的診斷標準與治療方案.中國臨床醫(yī)生,1999,27:23-24.

2 Seya T,Tanaka N,Yokoi K,et al.Life-threatening hemor-rhage from gastrointestinal stromal tumor of the stomach．J Nippon Med Sch,2008,75:306-311．

3 Sanb K,Chenm M,Yan M,et al.Reoperation for early post-operative complications after gastric cancer surgery in a Chinese hospital.World J Gastroenterol,2010,16:98-103．

4 Ohmann C,Imhof M,R?her HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment.World J Surgery,2000,24:284-293.

5 汪進國,吳佩,武健,等.胃切除術后并發(fā)上消化道大出血的診治分析. 皖南醫(yī)學院學報,2011,30:277-279.

6 Ozaslan E,Purnak T,Tenlik I,et al.An alternative hemostatic method for early GI bleeding caused by anastomotic ulcer.Gastrointest Endosc,2010,72:902-903.

7 林海鳳,鄭文棋,黃朝忠,等.內(nèi)鏡治療胃癌根治術后早期吻合口出血的臨床療效分析.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36:50-52.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.19.018.

8 Umano Y, Horiuchi T, Inoue M, et al. Endoscopic microwave coagulation therapy of postoperative hemorrhage from a stapled anastomosis. Hepatogastroenterology, 2005, 52:1768-1770.

9 Sung JJ,Tsoi KK,Lai LH,et al.Endoscopic clipping versus 10 injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut,2007,56:1364-1373.

10Swarnkar K,Stamatakis JD,Young WT.Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography after Billroth II gastrectomy-safe provision in a district general hospital.Ann R Coll Surg Engl,2005,87:274-276．

11朱結輝,游箭,牟偉,等.選擇性動脈造影對不明原因消化道出血的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術,2003,19:298-300.DOI:10.3321/j.issn:1003-3289.2003.03.015.

12席嘉元,呂梁,鄧鋼等.不明原因消化道出血的血管造影診斷與手術病理對照研究.介入放射學雜志,2001,10:8-10.DOI:10.3969 /j.issn.1008-794X.2001.01.004.

13屈新才,鄭啟昌,余建明,等.超選擇性動脈血管造影及栓塞治療胃切除術后大出血.中華外科雜志,2003,41:379-381.DOI:10.3760/j:issn:0529-5815.2003.05.018.

14Loffroy R,Guiu B,Mezzetta L,et al.Short- and long-term results of transcatheter embolization for massive arterial hem-orrhage from gastroduodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis.Can J Gastroenterol,2009,23:115-120.

15田雅軍.胃鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析.中國醫(yī)藥導報,2013,10:42-43.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210. 2013. 01.017.

16余超強.外科手術與內(nèi)鏡止血治療急診上消化道潰瘍出血的對比研究.當代醫(yī)學,2013,19:17-18.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.25.011.

18姚金國.胃大部切除術后上消化道出血急診胃鏡檢查結果分析.中外健康文摘,2010,7:126-127.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2010.03.131.