閆 鵬，劉金輝，鄭偉東，崔京福，馬玉斐，杜 鵑，母心靈，楊小玉

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，脊髓損傷已成為我國(guó)致殘率極高的傷病之一[1]。排尿困難導(dǎo)致的尿路感染是脊髓損傷患者遠(yuǎn)期的主要死因[2]，改善膀胱排尿功能對(duì)于提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命具有重要意義[3-4]。既往對(duì)于脊髓損傷患者，術(shù)后膀胱管理多采取留置導(dǎo)尿、清潔間歇性導(dǎo)尿（clean intermittent catheterization，CIC）或恥骨上膀胱造瘺等方式[5-6]，具體采用何種方式取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者自身情況，并無(wú)指導(dǎo)性措施。本文回顧性分析2006年4月至2016年6月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的209例不完全脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)階段膀胱管理的臨床資料，探討影響膀胱功能預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組209例患者，男158例，女51例，年齡21～69歲，平均年齡43.1歲。損傷節(jié)段：頸脊髓164例、胸段脊髓35例、脊髓圓錐10例；損傷原因：跌倒34例、交通事故89例、高處墜落40例、運(yùn)動(dòng)損傷9例、脊髓疾病24例、其他原因13例；傷程：3～4個(gè)月161例（77%）、5～6個(gè)月48例（23%）；既往治療方式：手術(shù)治療201例、保守治療8例。

1.2 觀察指標(biāo)

209例患者均在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行包括膀胱收縮練習(xí)在內(nèi)的專業(yè)康復(fù)治療。記錄膀胱管理模式（包括留置導(dǎo)尿、CIC、恥骨上膀胱造瘺、他人幫助CIC、自主排尿+CIC、自主排尿），評(píng)估膀胱排尿功能，觀察排尿感覺、膀胱內(nèi)壓等相關(guān)指標(biāo)，其中排尿感覺在測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)同步完成，采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評(píng)估[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，入院、出院膀胱管理模式改變以及ASIA分級(jí)、排尿感覺、膀胱內(nèi)壓對(duì)膀胱功能恢復(fù)程度的影響采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱管理模式

住院時(shí)間27～42 d，平均住院時(shí)間34 d。如表1所示，康復(fù)治療后209例脊髓損傷患者中單純留置導(dǎo)尿率由45.0%（94/209）下降至13.9%（29/209），自主排尿率由45.0%（94/209）上升至53.1%（111/209）。

表1 患者入院、出院時(shí)膀胱管理模式（例，n=209）

2.2 患者ASIA分級(jí)與排尿模式的相關(guān)性

如表2所示，患者ASIA分級(jí)B級(jí)18例、C級(jí)74例、D級(jí)117例，自主排尿率分別為5.6%、25.7%和77.8%，隨著脊髓損傷程度的減輕，自主排尿率逐漸增高（χ2=67.299，P=0.000）。

表2 患者ASIA分級(jí)與排尿模式的相關(guān)性（例）

2.3 患者排尿感覺與排尿模式的相關(guān)性

209例患者入院時(shí)94例采用留置導(dǎo)尿，其中17例出院時(shí)可自主排尿（自主排尿組）、77例患者仍需導(dǎo)尿（導(dǎo)尿組）。自主排尿組排尿感覺恢復(fù)比例明顯高于導(dǎo)尿組（P＜0.05），見表3。

表3 患者排尿感覺與排尿模式的相關(guān)性（例）

2.4 患者膀胱內(nèi)壓與排尿模式的相關(guān)性

留置導(dǎo)尿的94例患者中，91例愿意接受膀胱內(nèi)壓測(cè)量。如表4所示，導(dǎo)尿組（n=16）膀胱內(nèi)壓異常比例大于自主排尿組（n=75），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 患者膀胱內(nèi)壓與排尿模式的相關(guān)性（例）

3 討論

3.1 脊髓損傷患者的膀胱管理模式

既往針對(duì)脊髓損傷患者，大多采用留置導(dǎo)管、膀胱造瘺等方式，但尿路感染并不能得到很好的控制。CIC是目前協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)，能有效降低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，因尿路感染死亡的患者比例也因此降至10%以下[8-9]。但尿路感染目前依然是影響脊髓損傷患者壽命的重要因素之一[10]，選擇合適的排尿方式至關(guān)重要。

Yasami等[11]的一項(xiàng)研究顯示，脊髓損傷后膀胱功能障礙干預(yù)模式中采用CIC的患者比例達(dá)到40.6%，Cameron等[12]報(bào)道的比例更高，達(dá)到56.2%，均取得良好效果。但部分頸段脊髓損傷患者并不能獨(dú)立完成CIC[13]；因脊髓損傷患者神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度各不相同，在不了解其身體條件和環(huán)境因素的前提下，也不可能采取統(tǒng)一的膀胱管理模式，需認(rèn)真評(píng)估膀胱功能，根據(jù)脊髓損傷節(jié)段，結(jié)合患者的個(gè)人情況包括年齡、性別、心理狀態(tài)、依從性、居住環(huán)境等綜合考量，采用不同的膀胱管理方式[4,14-15]。

3.2 評(píng)估脊髓損傷患者康復(fù)治療后膀胱功能是否改善的時(shí)機(jī)

有研究顯示，脊髓損傷患者采取膀胱訓(xùn)練等康復(fù)治療，即使ASIA分級(jí)未改善，也能促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量[16]。本研究中45.0%的患者住院時(shí)采用留置導(dǎo)尿，出院時(shí)留置導(dǎo)尿的患者比例下降至13.9%，CIC和自主排尿的患者比率均有所增加。Iwatsubo[17]對(duì)16例頸脊髓損傷患者括約肌切除術(shù)后排尿功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，6周內(nèi)14例患者從脊髓休克期恢復(fù)，13周內(nèi)10例患者出現(xiàn)自主排尿，尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果也驗(yàn)證了排尿時(shí)尿道括約肌松弛和膀胱逼尿肌收縮的同步性。本研究中我們也觀察到，一部分患者傷后3～4個(gè)月自主排尿功能得到恢復(fù)，即使傷后超過5個(gè)月，也有患者恢復(fù)了自主排尿功能，因此我們判斷脊髓損傷后13～16周可能是評(píng)估膀胱功能是否改善一個(gè)較為合適的時(shí)間點(diǎn)。

3.3 脊髓損傷康復(fù)期膀胱功能預(yù)后的影響因素

多種因素影響脊髓損傷后患者的膀胱功能狀態(tài)，包括損傷部位、ASIA分級(jí)、有無(wú)排尿感覺及病程等[18-19]，其中脊髓損傷后ASIA分級(jí)與膀胱功能呈正相關(guān)，患者脊髓損傷后ASIA分級(jí)越好，CIC和自主排尿患者的比例就越高[20]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，超過3/4的ASIA分級(jí)D級(jí)患者可完成自主排尿。有無(wú)排尿感覺也是預(yù)測(cè)膀胱排尿功能恢復(fù)的另一個(gè)重要因素，17例患者的膀胱管理模式從入院時(shí)的留置導(dǎo)尿轉(zhuǎn)變成自主排尿，其中近90%（15/17）有明確的排尿感覺，沒有患者能在缺乏排尿感覺的情況下完成自主排尿。

膀胱內(nèi)壓檢查對(duì)評(píng)估膀胱功能恢復(fù)具有實(shí)用價(jià)值。Gomelsky等[21]應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)方法評(píng)估18例脊髓損傷患者的排尿狀態(tài)，結(jié)果顯示，不完全脊髓損傷患者尤其是ASIA分級(jí)D級(jí)者，尿動(dòng)力學(xué)分析很少顯示異常，盡管脊髓損傷患者的ASIA分級(jí)與尿動(dòng)態(tài)模式并不完全一致，但其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況與其尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果相關(guān)，可見尿動(dòng)力學(xué)研究對(duì)于監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期尿路管理具有重要意義。本研究從入院時(shí)留置導(dǎo)尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲈簳r(shí)自主排尿的17例患者中，16例接受尿動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)壓正常和異常的患者各占50%；仍留置導(dǎo)管的患者中超過2/3膀胱內(nèi)壓異常，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，ASIA分級(jí)和排尿感覺與脊髓損傷患者膀胱功能預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)于大部分ASIA D級(jí)、有明確排尿感覺的患者無(wú)需尿道干預(yù)，大都可完成自主排尿；膀胱內(nèi)壓檢查具有一定參考價(jià)值，但不起決定作用。