莊懷銘，陳基宇，黃 青

后路椎板間開窗椎間盤切除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D）屬于傳統(tǒng)椎間盤切除手術(shù)中的微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷輕微、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,目前已成為治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。近年來隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（transforaminal endoscopic discectomy，TED）被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，具有術(shù)式微創(chuàng)、對脊柱穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點[4-6]。本研究對TED和FD兩種術(shù)式的短期療效進行前瞻性對比分析，旨在為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腰腿痛癥狀與MRI、CT影像學(xué)表現(xiàn)相符，確診為腰椎間盤突出癥；②正規(guī)保守治療至少3個月癥狀未緩解，或保守治療期間癥狀進行性加重；③無法忍受疼痛，要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀；②伴有明顯鈣化、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎側(cè)彎等不適于行微創(chuàng)治療的合并癥；③極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；④伴有心臟、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；⑤伴有精神障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者均知情同意。

將2015年1月至2017年12月我院收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的69例患者，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，其中FD組33例，男22例，女11例；TED組36例，男19例，女17例。比較兩組性別、年齡、病變節(jié)段、椎間盤突出類型等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TED組 采用全套側(cè)路椎間孔鏡系統(tǒng)（Joimax公司，德國）。局部麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機定位，常規(guī)消毒鋪巾，于棘突旁開10～14 cm處穿刺，與軀體矢狀面呈10°～25°插入導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊，透視確認位置理想。通過穿刺針置入導(dǎo)絲，術(shù)中根據(jù)椎間孔的形態(tài)和大小，以專用磨鉆去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，行椎間孔成形，放置7.5 mm工作套管，持續(xù)生理鹽水沖洗以保證術(shù)野清晰，依次探查椎管、神經(jīng)根和黃韌帶，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，雙極射頻消融成形纖維環(huán)，再次確認神經(jīng)根徹底松解。工作通道內(nèi)注射5 mg地塞米松，射頻消融止血，不需引流、縫合，以膠布封閉切口。

1.2.2 FD組 采用硬膜外麻醉，取腰椎后正中偏向患側(cè)縱切口（長約4 cm），沿棘突撥開椎旁肌，特制窄拉鉤牽開，顯露椎板和椎間隙。椎板間小開窗，咬除黃韌帶，牽開并保護神經(jīng)根，避開或電凝椎管內(nèi)靜脈叢，切除突出的髓核。檢查神經(jīng)根完全松解，止血后留置膠片引流，關(guān)閉切口。

1.3 療效觀察指標(biāo)

記錄兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥和住院時間，評估兩組末次隨訪時日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及視覺模擬量表（visual analogue scale）評分的變化[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者獲隨訪6～25個月，平均隨訪時間（18.8±12.5）個月。如表2所示，兩組末次隨訪時JOA及VAS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；兩組術(shù)后JOA評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在切口長度、手術(shù)時間、住院時間方面TED組優(yōu)于FD組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無一例出現(xiàn)椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根和馬尾損傷并發(fā)癥。典型病例見圖1，2。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較（±s）

注：FD：椎板間開窗椎間盤切除術(shù)；TED：椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)；JOA：日本骨科學(xué)會；VAS：視覺模擬量表

JOA評分/分VAS評分/分組別 例數(shù) 切口長度/mm 手術(shù)時間/min 住院時間/d FD組TED組t值P值33 36 32.0±7.6 8.0±1.5 18.570 0.000 50.9±15.8 44.0±11.4 2.064 0.043 8.2±1.9 5.7±1.4 6.175 0.000術(shù)前15.1±1.2 15.3±1.2 1.064 0.263術(shù)后27.3±6.5 28.2±1.9 0.965 0.364 t值63.710 64.942 P值0.000 0.000術(shù)前8.6±0.7 8.7±0.7 1.016 0.306術(shù)后1.8±0.3 1.7±0.4 1.485 0.122 t值58.413 82.737 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療現(xiàn)狀

腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法主要包括全椎板切除、半椎板切除和FD。前兩種術(shù)式破壞了后柱穩(wěn)定性，患者住院時間長、術(shù)后恢復(fù)慢，F(xiàn)D手術(shù)創(chuàng)傷相對輕微，臨床效果確切，目前已成為開放手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式[1]。但由于椎板間開窗需要一定范圍的手術(shù)顯露，對椎旁肌的廣泛剝離將直接引起機械性損傷和去神經(jīng)化肌肉變性、萎縮，因此FD術(shù)后腰背痛發(fā)生率并不低[9]；亦有臨床長期隨訪報告顯示，F(xiàn)D術(shù)后仍存在椎間不穩(wěn)現(xiàn)象，提示開窗操作對脊柱穩(wěn)定性造成一定程度的破壞[10]。

諸多臨床研究結(jié)果證實，TED手術(shù)效果良好，并發(fā)癥輕微，可用于處理各種程度的髓核脫垂，是目前治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)技術(shù)之一[11-13]。此外，該術(shù)式有效避免了對脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及肌肉軟組織的破壞，同時減輕了FD術(shù)后硬膜外瘢痕引起的硬膜及神經(jīng)根粘連等不適癥狀[14]，被認為是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的首選術(shù)式[15]。

3.2 FD與TED手術(shù)療效對比分析

圖1 椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，25歲）1A～1B術(shù)前MRI示L5/S1椎間盤旁中央型突出 1C～1F術(shù)前X線片示腰椎生理曲度正常，無腰椎不穩(wěn)、滑脫 1G～1H術(shù)后7個月MRI示突出的椎間盤組織被完整切除，無復(fù)發(fā)

圖2 后路椎板間開窗腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，40歲）2A～2B術(shù)前MRI示L4/5椎間盤突出 2C～2F術(shù)前X線片示腰椎生理曲度正常，無腰椎不穩(wěn)、滑脫 2G～2H 術(shù)后2年MRI示突出的椎間盤組織被完整切除，無復(fù)發(fā) 2I～2J術(shù)后2年X線片示腰椎間盤高度正常，腰椎無不穩(wěn)、滑脫

與FD相比，TED在7 mm左右工作通道完成減壓，對肌肉和骨結(jié)構(gòu)破壞更小，尤其適用于目前趨于年輕化的腰椎間盤突出癥患者。而TED術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗，也更有利于清除局部炎性因子[16]。Tacconi等[11]的研究結(jié)果表明，TED與常規(guī)開放手術(shù)的臨床效果相似，前者在手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢；劉寶平等[17]對FD、TED兩種術(shù)式治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效進行回顧性比較研究，結(jié)果顯示，兩種方法均能獲得滿意療效，其中TED可明顯降低椎間隙狹窄和遠期繼發(fā)殘存腰腿痛發(fā)生率，同時延緩或降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，是更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。本研究對FD、TED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥進行前瞻性療效對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后JOA評分和VAS評分均較術(shù)前明顯改善，說明兩種術(shù)式均能顯著緩解神經(jīng)壓迫癥狀，手術(shù)效果確切；但TED組在切口長度、手術(shù)時間和住院時間方面均少于FD組，提示TED手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

TED圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等，發(fā)生率低于2%，椎間盤復(fù)發(fā)率在0.8%～6%之間[4,18]。本研究中兩組病例均無椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根和馬尾損傷并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前嚴(yán)格器械清洗與消毒、提高穿刺成功率，術(shù)中切忌粗暴操作，嚴(yán)格控制髓核鉗進入深度，對巨大椎間盤突出避免未經(jīng)松解置入工作通道等，均可有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 TED手術(shù)體會

①手術(shù)入路選擇：術(shù)前需根據(jù)髓核脫垂的椎間隙、脫垂程度、椎板間隙寬度認真分析，合理選擇手術(shù)入路。對于L4/5及以上髓核脫垂位于zone2、zone3者，選擇經(jīng)椎間孔入路；L5/S1向上或下游離脫垂、L4/5及以上高度向上、下游離（zone1、zone4）者，建議采用經(jīng)椎板間入路。②髓核殘留問題：術(shù)中找到游離髓核時不要急于鉗夾，建議先對其周圍進行分離松解，以防止夾斷游離髓核近端而導(dǎo)致遠端殘留難以取出；脫出髓核取出后還應(yīng)仔細探查，避免遺漏殘留髓核；對于年齡較大、髓核成熟度高的患者，椎間隙內(nèi)的髓核也應(yīng)適當(dāng)清理，做好髓核成形，防止短期內(nèi)再次脫出。

綜上所述，與FD比較，TED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥短期療效滿意，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，但具體選擇何種手術(shù)方法，還應(yīng)取決于醫(yī)生的傾向及熟練程度。