徐強(qiáng)，吳曉東，李家祥，滿家政

徐州市中心醫(yī)院骨腫瘤科，江蘇徐州 221009

發(fā)生于距骨的原發(fā)性腫瘤或瘤樣病變?cè)谂R床上相對(duì)罕見(jiàn)，其占全身骨腫瘤的0.5%左右[1-2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)該類疾病的研究相對(duì)較少，且多以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn)，缺少大宗病例的分析。因此，在診斷和治療上尚存在的一定的難度。該文回顧性分析了2012年8月—2018年6月該院收治的13例距骨原發(fā)腫瘤及瘤樣病變，并對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的距骨占位等病變，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實(shí)為距骨原發(fā)性腫瘤或瘤樣病變；（2）患者獲得手術(shù)治療；（3）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺少病理資料等診斷依據(jù)不充分者；（2）化膿性感染、結(jié)核等炎癥性病變。經(jīng)分析，共13例患者入選該研究。其中男7例，女6例。發(fā)病年齡 19～64 歲，平均年齡為（45.6±14.5）歲。 距骨骨軟骨瘤1例，骨樣骨瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤1例，內(nèi)生軟骨瘤2例，Paget骨病1例，骨囊腫7例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行X線片、CT及MRI等影像學(xué)檢查。骨巨細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤及Paget骨病患者于術(shù)前在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢，進(jìn)一步明確病理診斷。其余患者根據(jù)病史及影像學(xué)資料即可基本明確診斷，未行術(shù)前穿刺活檢。所有患者手術(shù)均在麻醉下進(jìn)行，大腿近端上充氣止血帶減少出血。1例距骨骨軟骨瘤患者行骨腫瘤單純切除術(shù)。其余所有患者均行病灶刮除植骨術(shù)，植骨材料包括自體髂骨、同種異體骨及人工骨等。一般選擇足背部縱向切口，并梭形包繞術(shù)前穿刺活檢通道。術(shù)中根據(jù)C型臂X線機(jī)透視精準(zhǔn)確定病灶位置，作距骨背側(cè)或內(nèi)外側(cè)開(kāi)窗，開(kāi)窗大小根據(jù)病變范圍決定，原則上應(yīng)便于充分刮除病灶組織，不遺留盲區(qū)。刮除后，刮除物均常規(guī)送病理學(xué)檢查。采用高速磨鉆打磨病灶周?chē)潜冢⒆⒁獗Ｗo(hù)距骨軟骨下骨，避免穿透。生理鹽水沖洗殘腔后，另采用溫?zé)嵴麴s水及無(wú)水酒精分別浸泡殘腔5～10 min，做進(jìn)一步滅活處理。最后，根據(jù)患者意愿，使用自體髂骨或同種異體骨等材料充分植骨。放置皮片引流，逐層關(guān)閉切口。所有患者術(shù)中均不行內(nèi)固定處理。

1.3 術(shù)后處理

所有患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h，引流皮片于術(shù)后第2 d予以拔除。除距骨骨軟骨瘤患者外，其余患者術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)石膏或支具外固定4～6周，踝關(guān)節(jié)固定于屈曲90°功能位。術(shù)后第1 d即可行足趾背伸跖屈訓(xùn)練及股四頭肌鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。術(shù)后6周根據(jù)拍片結(jié)果判斷骨質(zhì)愈合情況，并決定患者具體下地活動(dòng)時(shí)間，應(yīng)避免過(guò)早負(fù)重引起距骨塌陷。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)建議每1～2個(gè)月來(lái)院復(fù)查，6個(gè)∶后每3～6個(gè)月復(fù)查一次。行X線片等影像學(xué)檢查確定距骨骨缺損愈合情況及病變有無(wú)復(fù)發(fā)等?；贾δ茉u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Enneking骨骼肌肉腫瘤術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)，分別對(duì)肢體疼痛、功能喪失程度、滿意度、有無(wú)支具輔助、活動(dòng)范圍及步態(tài)6個(gè)方面評(píng)價(jià)，每項(xiàng)0～5分，總分為30分。其中26～30分為優(yōu)，21～25分為良，16～20 分為一般，11～15 分為差。

2 結(jié)果

13例患者隨訪時(shí)間7～56個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（28.1±16.4）個(gè)月。所有患者術(shù)后均無(wú)切口感染、切口愈合不良、異體骨排斥等并發(fā)癥。1例骨囊腫患者刮除植骨后于術(shù)后9周因跌倒導(dǎo)致距骨骨折，出現(xiàn)距骨塌陷。采取石膏外固定等保守治療，隨訪半年后該患者獲得骨性畸形愈合。所有患者均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等癥狀。末次隨訪時(shí)，患者肢體Enneking功能評(píng)分為 18～27分，平均分為（23.0±2.9）分。 其中優(yōu) 4例，良7例，一般2例，差0例。末次隨訪時(shí)，所有患者均獲骨性愈合。

3 討論

距骨腫瘤及瘤樣病變由于發(fā)病率較低，在臨床上較為罕見(jiàn)。姚學(xué)東等[1]回顧性統(tǒng)計(jì)分析了該院32年來(lái)收治的經(jīng)病理證實(shí)為骨關(guān)節(jié)腫瘤及瘤樣病變患者1327例，其中發(fā)生于足部骨關(guān)節(jié)的有33例，發(fā)生于距骨的有7例，分別占總數(shù)的2.49%、0.53%。多種腫瘤均可出現(xiàn)在距骨，但以良性及瘤樣病變多見(jiàn)。交界性腫瘤則以骨巨細(xì)胞瘤為主，由于其在影像學(xué)上類似惡性，給明確診斷及制定正確的治療策略帶來(lái)了一定困難。

骨巨細(xì)胞瘤是種具有一定侵襲性及復(fù)發(fā)率的交界性腫瘤。其影像學(xué)表現(xiàn)為無(wú)鈣化的溶骨性破壞，邊界骨皮質(zhì)明顯變薄，并呈膨脹性表現(xiàn)。其多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周?chē)?、肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端，而距骨的骨巨細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)。手術(shù)是其主要的治療方法，但單純的刮除術(shù)往往難以徹底消滅殘存的腫瘤細(xì)胞，而有著較高的復(fù)發(fā)率。為克服這種缺陷，許多醫(yī)生嘗試了多種方法來(lái)努力降低其復(fù)發(fā)率。El-Moatasem等[3]在刮除的同時(shí)采用冷凍療法，用特殊裝置將液氮浸泡殘腔，可獲得較低的復(fù)發(fā)率。在該文中，我們使用無(wú)水酒精及溫?zé)岬恼麴s水處理殘腔，同時(shí)用高速磨鉆打磨周?chē)墓潜?，盡可能地避免出現(xiàn)刮除盲區(qū)。在長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪中，患者并未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

距骨的良性骨腫瘤中，常見(jiàn)的有骨軟骨瘤、骨樣骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤及軟骨母細(xì)胞瘤等。與交界性骨腫瘤不同，良性骨腫瘤予以完整切除及殘腔滅活后局部復(fù)發(fā)率較低，手術(shù)效果較為肯定。有研究報(bào)道[4]，對(duì)于骨樣骨瘤的患者，可在CT引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)破壞瘤巢組織，能明顯緩解靜息痛、夜間痛等臨床癥狀，并能避免開(kāi)放性手術(shù)帶來(lái)的醫(yī)源性損傷。另外，距骨的惡性腫瘤極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅零星報(bào)道了2～3例距骨骨肉瘤和軟骨肉瘤[5]，在本組的回顧性分析中，無(wú)距骨惡性腫瘤患者。

骨囊腫是距骨最常見(jiàn)的瘤樣病變，因?yàn)闊o(wú)明顯的疼痛等臨床癥狀，一般是無(wú)意中攝片發(fā)現(xiàn)或是出現(xiàn)病理性骨折后發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其可能與退行性關(guān)節(jié)病變有關(guān)[6]，在組織學(xué)上是種軟骨下囊腫。為預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，對(duì)于直徑超過(guò)2 cm的骨囊腫，我們傾向于采用病灶刮除植骨術(shù)，重建距骨的負(fù)重區(qū)。

臨床上，多種方法用來(lái)距骨刮除后骨缺損的重建，如自體腓骨移植、髂骨取骨、同種異體骨、人工陶瓷管及骨水泥等。骨水泥可以獲得即刻的穩(wěn)定性，同時(shí)在聚合的過(guò)程中釋放一定熱量可以滅活殘存的腫瘤細(xì)胞，可降低局部復(fù)發(fā)率，因此，其應(yīng)用較為廣泛。但由于距骨周?chē)応P(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨下置入骨水泥填充易加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，因此，一般不主張使用骨水泥來(lái)重建距骨缺損。對(duì)于較大缺損，為促進(jìn)愈合，使用作為植骨材料金標(biāo)準(zhǔn)的自體髂骨植骨，可獲得滿意的骨性愈合。而對(duì)于較小的骨缺損，同種異體骨及人工陶瓷骨由于取材方便，且能避免自體取骨帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，不失為良好的重建材料。需要強(qiáng)調(diào)的是，距骨病變刮除植骨后，由于其承受的軀體重量強(qiáng)度明顯減少，應(yīng)避免過(guò)早下地負(fù)重活動(dòng)，避免病理性骨折的發(fā)生，必要時(shí)，應(yīng)予以患肢石膏或支具外固定，并定期復(fù)查，在醫(yī)師指導(dǎo)下臥床不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，由于臨床上距骨原發(fā)性腫瘤多以良性及交界性為主，因此，刮除植骨術(shù)等手術(shù)方式治療距骨腫瘤及瘤樣病變可獲得滿意的臨床效果，刮除后采用物理及化學(xué)方法進(jìn)一步滅活殘腔，可盡可能地避免腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，且手術(shù)安全性高，并發(fā)癥較少，值得臨床應(yīng)用推廣。