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(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇 徐州221004)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病。隨著生活水平的提高，發(fā)病率也在逐漸增高。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石存在創(chuàng)傷大、住院周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。但是腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中經(jīng)常遇到一些嵌頓、難取性結(jié)石，有時(shí)即使中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)仍然難以處理。2016年1月我院引進(jìn)了液電碎石機(jī)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和液電碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石大大提高了微創(chuàng)手術(shù)的成功率，降低了因結(jié)石嵌頓難取造成的術(shù)后結(jié)石殘留率。但有臨床研究報(bào)道液電碎石操作過(guò)程可引起膽道出血甚至膽管穿孔等手術(shù)并發(fā)癥[2]。如何盡可能降低液電碎石操作并發(fā)癥的發(fā)生率，提高液電碎石技術(shù)的安全性和有效性是一個(gè)臨床難題。本研究將我院在引進(jìn)液電碎石機(jī)前后開(kāi)展的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，積極探索更加安全、有效地運(yùn)用液電碎石技術(shù)的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年5月至2017年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科接受腹腔鏡手術(shù)的84例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料，其中男40例，女44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝內(nèi)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)膽管，不合并相應(yīng)近端膽管狹窄，無(wú)肝切除指征，膽總管結(jié)石可以合并或者不合并膽囊結(jié)石；②上腹部無(wú)手術(shù)史(尤其膽囊、膽道、肝等手術(shù)史)，無(wú)膽總管結(jié)石；③經(jīng)影像學(xué)或者ERCP檢查，排除膽管腫瘤性病變致膽管阻塞或狹窄；④無(wú)全麻手術(shù)的相關(guān)禁忌證，如凝血功能嚴(yán)重低下等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，不能耐受手術(shù)治療，需要行PTCD或者ERCP引流膽汁者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并肝門部膽管狹窄，無(wú)法取出結(jié)石，或需要合并部分肝切除者；③經(jīng)術(shù)中探查或者膽道鏡檢查，新發(fā)現(xiàn)腹腔合并其他非結(jié)石引起的病變，需要改變手術(shù)方式者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬知情并同意。依據(jù)2016年1月我院引進(jìn)液電碎石技術(shù)時(shí)間點(diǎn)將患者分為2組。2012年5月至2015年12月行單純腹腔鏡下膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石42例患者作為對(duì)照組；2016年1月至2017年2月腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石42例患者作為聯(lián)合組。2組患者的人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，包括年齡、性別、膽管結(jié)石長(zhǎng)徑、膽總管直徑以及臨床癥狀等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2　方法

2組患者均采用氣管插管全身麻醉，CO2氣腹壓力控制在12 mmHg。操作體位采用頭高足低、左傾位，四孔法建立Trocar操作通道(圖1a)。首先探查腹腔臟器有無(wú)新生物等病變，然后游離膽囊周圍，針對(duì)有炎性粘連患者，仔細(xì)游離粘連，如果經(jīng)仔細(xì)操作仍無(wú)法辨認(rèn)膽總管、膽囊和十二指腸等解剖關(guān)系，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)存在較大副損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，則采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)處理。經(jīng)腹腔鏡探查可以考慮微創(chuàng)手術(shù)的患者，首先妥善處理膽囊三角，結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈，分離出膽囊管并夾閉，以防止操作過(guò)程中擠壓膽囊引起結(jié)石脫落，然后游離膽囊，不剪斷膽囊管，留作牽引用。以電凝勾在膽總管預(yù)定切開(kāi)處燒灼止血后，以剪刀切開(kāi)膽總管，如結(jié)石靠近肝外膽管中段，可以直接擠壓膽管取出(圖1b)；如結(jié)石位于肝內(nèi)或者膽總管遠(yuǎn)端，可以由劍突下主操作孔置入膽道鏡探查膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以使用取石網(wǎng)籃經(jīng)膽道鏡工作通道取石。在對(duì)照組，如遇到嵌頓結(jié)石，可以采取提高沖洗水壓力、取石網(wǎng)籃反復(fù)試行通過(guò)結(jié)石邊緣使之松動(dòng)等方法，如仍無(wú)法取出結(jié)石，尤其是膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，則需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，通過(guò)擠壓、取石鉗試夾、高壓水流沖洗等方法取出結(jié)石；在聯(lián)合組，如遇到嵌頓結(jié)石，可以采用液電碎石機(jī)電極經(jīng)膽道鏡工作通道伸入抵住結(jié)石，采用0.25～0.3 J能量復(fù)合脈沖碎石，然后使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石(圖1c)。膽道鏡下取盡結(jié)石后，切除并取出膽囊，膽總管放置20號(hào)T管1根，4-0vicryl線間斷縫合膽總管切口，將T管經(jīng)右鎖骨中線上的輔助操作孔引出，50 mL注射器由T管注入生理鹽水40 mL，觀察膽管縫合口滲漏情況，如有明顯滲漏，可以加縫后再次測(cè)試直至無(wú)明顯滲漏，這也是預(yù)防膽漏重要的措施。肝腎隱窩處留置1根引流管自外側(cè)輔助操作孔引出?；颊咝g(shù)后2個(gè)月在門診行T管造影，如無(wú)膽總管狹窄和結(jié)石殘留，則拔除T管；如造影提示膽管結(jié)石殘留，則經(jīng)T管竇道取石。液電碎石機(jī)由于電極產(chǎn)生的沖擊波損傷可引起膽道黏膜的出血，可以觀察、沖洗，一般情況下會(huì)自行止血。

表1　2組患者術(shù)前人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)比較

a:Trocar孔位置;b:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)中取石;c:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)中碎石

1.3　觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床數(shù)據(jù)，如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽漏、膽總管狹窄、膽管殘余結(jié)石、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中碎石操作、膽道出血情況等臨床資料。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　術(shù)中臨床數(shù)據(jù)的比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組與聯(lián)合組的炎癥粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均為4.7%；對(duì)照組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9.5%，聯(lián)合組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組無(wú)患者實(shí)施術(shù)中碎石，聯(lián)合組有5例患者實(shí)施了術(shù)中碎石，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組膽道出血發(fā)生率與聯(lián)合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2　術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較

2組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組均無(wú)膽漏和膽管狹窄發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后膽總管殘余結(jié)石3例(7.1%)，聯(lián)合組無(wú)術(shù)后膽總管殘余結(jié)石發(fā)生，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3　術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的處理

經(jīng)術(shù)后T管造影檢查或者其他影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管殘余結(jié)石的患者，均于術(shù)后8周拔除T管，然后經(jīng)竇道置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃成功取出結(jié)石。

表2　2組患者術(shù)中臨床數(shù)據(jù)的比較(n=42)

表3　2組患者術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較(n=42)

3　討論

腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢(shì)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[3]，尤其隨著醫(yī)療器械的科技進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大、禁忌證范圍在逐漸縮小。腹腔鏡下膽道鏡在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的聯(lián)合運(yùn)用提高了微創(chuàng)手術(shù)的成功率，可以在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況,了解膽管內(nèi)有無(wú)狹窄、腫瘤及結(jié)石。對(duì)于肝外膽管和肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管的結(jié)石,可以在膽道鏡直視下直接用網(wǎng)籃套取結(jié)石,改變了取石的盲目性,大大降低了殘石率,可降低膽道探查術(shù)中的副損傷[4]。然而，隨著腹腔鏡微創(chuàng)病例數(shù)的不斷積累，適應(yīng)證的不斷拓展，臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到各種膽管嵌頓難取性結(jié)石，相應(yīng)增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和結(jié)石殘留率，限制了腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的應(yīng)用[5]。為最大限度降低膽管難取性結(jié)石造成的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和結(jié)石殘留問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用各種碎石技術(shù)，主要有鈥激光碎石、液電碎石等。有研究表明，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是安全、可行的[6]。然而鈥激光碎石也有其固有缺點(diǎn)[7-9]，如碎石功率大，易產(chǎn)生膽管壁損傷，同時(shí)光纖的脆性大，易折斷；鈥激光在激發(fā)前發(fā)出的光造成內(nèi)鏡視野“蒼白”，碎石過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量氣泡、膽泥與膽管壁炎性絮狀物,易產(chǎn)生碎石“沙云”，影響術(shù)野。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始引入液電碎石技術(shù)[10-12]，通過(guò)將低能量高頻脈沖放電系統(tǒng)所產(chǎn)生的沖擊波能量，經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)進(jìn)入體內(nèi)，絕大部分能量集中在結(jié)石的表面，從而使體內(nèi)結(jié)石發(fā)生崩解、粉碎，以達(dá)到碎石的效果。但液電碎石也有一些固有缺點(diǎn)，如碎石操作有引起膽道出血、膽管損傷甚至穿孔的可能等。本研究中42例患者采用了液電碎石技術(shù)，為減少和避免膽道出血、膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，有以下注意事項(xiàng)：①電極應(yīng)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心部位，不得放置在結(jié)石與膽管壁之間或者緊貼膽管壁；②碎石電極末端距離膽道鏡3 mm以上，以防損傷膽道鏡；③碎石功率應(yīng)由小到大，盡可能應(yīng)用小功率，達(dá)到擊碎結(jié)石利于取出即可，本組患者應(yīng)用的最大功率為0.3 J；④碎石持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)碎石，以減少膽管損傷；⑤碎石過(guò)程中需保證膽道內(nèi)沖洗水流的通暢性和持續(xù)性，以減少碎石過(guò)程對(duì)膽管壁的熱損傷和壓力傳導(dǎo)損傷；⑥生理鹽水沖洗量控制在3 000 mL以內(nèi)，以免過(guò)多生理鹽水灌流入腸管，引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂。本組資料顯示，通過(guò)以上技術(shù)的運(yùn)用，提高了腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)成功率，尤其是合并嵌頓難取性結(jié)石時(shí)的微創(chuàng)手術(shù)成功率，降低了因結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的概率和術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的概率。本研究中2組患者在膽漏、膽管狹窄、膽道出血等觀察指標(biāo)上均無(wú)明顯差異，提示了液電碎石技術(shù)在充分運(yùn)用上述技術(shù)要點(diǎn)的前提下可以安全、有效地提高微創(chuàng)手術(shù)成功率。

本組資料顯示，大多數(shù)的膽管結(jié)石患者術(shù)中并不需要進(jìn)行碎石操作即可較容易地取出結(jié)石，術(shù)中需要碎石的情況主要有：①膽管內(nèi)嵌頓結(jié)石，取石網(wǎng)籃無(wú)法通過(guò)或者展開(kāi)；②結(jié)石所處膽管彎曲角度大，只可見(jiàn)部分結(jié)石，膽道鏡和取石網(wǎng)籃伸入困難；③結(jié)石體積巨大，取出困難。在本研究中我們結(jié)合患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、血清學(xué)等檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前評(píng)估部分或者全部符合下列描述的特點(diǎn)，術(shù)中可能需要采用碎石技術(shù)：①膽總管末端結(jié)石，患者短期內(nèi)膽紅素等阻塞性黃疸指標(biāo)迅速升高者；②膽總管末端結(jié)石，膽總管直徑小于1 cm者；③肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，尤其是繼發(fā)性肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，而無(wú)大范圍肝切除指征者；④結(jié)石體積巨大，取出困難者。術(shù)前精細(xì)的手術(shù)評(píng)估做好各種預(yù)案、術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，這些措施是提高液電碎石技術(shù)安全、有效性實(shí)施的保證。

本研究顯示腹腔鏡微創(chuàng)治療繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因主要有右上腹部嚴(yán)重炎性粘連和術(shù)中合并嵌頓結(jié)石取石困難。本研究結(jié)果證實(shí)了術(shù)中液電碎石技術(shù)的應(yīng)用可以降低因嵌頓難取性結(jié)石所致的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和結(jié)石殘留率，從而擴(kuò)大了微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的手術(shù)指征，減少了患者的痛苦。在該技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，術(shù)前選擇有良好適應(yīng)證的患者并做精細(xì)化評(píng)估，術(shù)前明確肝和膽道臨床病理變化特點(diǎn)，這對(duì)制定手術(shù)策略至關(guān)重要[13-14]，術(shù)中按照技術(shù)規(guī)范精細(xì)操作，術(shù)后精細(xì)化管理，會(huì)很大程度上提高患者微創(chuàng)手術(shù)的成功率和圍手術(shù)期的安全性。

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