劉信飛 譚建國 陳 博 郭東銘 李夙凌 周小兵△

(1 湖南交通工程學(xué)院人體解剖學(xué)教研室; 2 南華大學(xué)人體形態(tài)中心，衡陽 421001)

淚器由淚腺和淚道組成，淚道包括淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管。傳統(tǒng)標(biāo)本制作以單側(cè)顯示主題解剖結(jié)構(gòu)為主，較少兼顧毗鄰血管、神經(jīng)、肌肉位置關(guān)系[1]。新近報(bào)道，陳慧等[2]采用局部解剖防腐材料設(shè)計(jì)與制作了雙側(cè)淚器標(biāo)本，解剖結(jié)構(gòu)暴露完全，但毗鄰血管顯示欠佳。向長和等[3]選取防腐處理1個(gè)月頭部標(biāo)本材料，多解剖入路制作眼眶標(biāo)本，毗鄰血管神經(jīng)肌肉等組織結(jié)構(gòu)暴露清晰，立體感強(qiáng)，但雙側(cè)結(jié)構(gòu)顯示層次單一，對(duì)比感不強(qiáng)，且眶上壁入路雙側(cè)大腦組織已去除。隨著眼部疾病報(bào)道增多，但手術(shù)涉及相關(guān)解剖部位位置關(guān)系的文獻(xiàn)較少[3-5]，本次采用新鮮材料短時(shí)間設(shè)計(jì)制作淚器標(biāo)本，取得了較為滿意的效果，可為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)淚器結(jié)構(gòu)及臨床五官科手術(shù)提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本的采集與插管灌注點(diǎn)的選擇

材料選取身高170 cm非外傷性死亡無畸形成人新鮮尸體標(biāo)本1例，標(biāo)本為33歲男性青年。在雙側(cè)頸動(dòng)脈三角分別找到頸總動(dòng)脈、頸總靜脈，切開管壁行向心及離心插管，然后將75%乙醇注入動(dòng)脈管道進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至靜脈流出清澈液體, 再將標(biāo)本移入水貯槽中待灌注。

1.2 防腐劑與橡膠乳膠填充劑的配制

1.2.1 高濃度防腐劑的配制 取40%甲醛溶液100 ml，蒸餾水50 ml，無水乙醇50 ml，配制成高濃度的防腐固定灌注液。

1.2.2 橡膠乳膠填充劑的配制 橡膠乳膠溶液與研磨水性色漿(型號(hào)，C-911大紅、肽青藍(lán))，按照5∶1(即橡膠乳膠100 ml、研磨水性色漿溶液20 ml)的比例配制成橡膠乳膠填充劑。

1.3 標(biāo)本防腐及灌注

1.3.1 標(biāo)本防腐 按常規(guī)防腐灌注方法將高濃度防腐液注入到雙側(cè)頸總動(dòng)脈，直至雙側(cè)頸總靜脈管流出清澈液體為宜，然后分別從動(dòng)脈靜脈注射氨水(NH3·H2O)20～50 ml，再用注射器注入適量空氣幫助堿化血管以利于灌注橡膠乳膠順利到達(dá)細(xì)小血管。

1.3.2 標(biāo)本灌注 經(jīng)頭頸部動(dòng)脈、靜脈的離心插管灌注乳膠，灌注順序宜先靜脈、后動(dòng)脈。一側(cè)靜脈灌注量100～150 ml；雙側(cè)總灌注量300～400 ml；頭頸部動(dòng)脈灌注量200～400 ml。注射壓力不宜過大, 應(yīng)恒壓緩慢進(jìn)行灌注，切不可突然加壓, 因新鮮腦或內(nèi)臟器官的血管周圍缺乏組織保護(hù)，壓力過大, 易引起血管破裂。灌注時(shí)可順血流方向揉捏血管, 促使乳膠填充劑分布均勻, 灌注量的多少一方面可根據(jù)阻力大小進(jìn)行判斷，阻力大, 停止注射，另一方面還可通過標(biāo)本的顏色來量化灌注量(一般為頭面部靜脈皮膚微藍(lán)或頭面部動(dòng)脈微紅、并觀測舌底等部位微小血管充盈狀況[3]), 必要時(shí)可經(jīng)皮膚淺層做一小切口觀測。灌注完畢1 h后，將標(biāo)本移至冰箱零下3℃～5℃冷藏保存。

1.4 設(shè)計(jì)與制作

1.4.1 標(biāo)本的設(shè)計(jì) 標(biāo)本低溫保存2 d后，從冰箱移出取材，自近下頜骨下緣至枕骨枕外隆突鋸切取顱。設(shè)計(jì)解剖入路為眼球前入路及眶上壁上入路，前入路左右兩側(cè)行深淺結(jié)構(gòu)層次對(duì)比，雙側(cè)主題結(jié)構(gòu)淚器都解剖暴露，深側(cè)除暴露主題結(jié)構(gòu)淚器外，重點(diǎn)還顯示眼球外肌、神經(jīng)血管等毗鄰位置關(guān)系；眶上壁入路，鋸顱取出半側(cè)大腦半球，顯示大腦鐮、小腦幕、靜脈竇等結(jié)構(gòu)。淺側(cè)顯示淺層組織血管神經(jīng)，以及完整的眼輪匝肌，眶上壁入路開顱顯示大腦半球血管及腦膜血管分布[6-7]。

1.4.2 標(biāo)本的制作 主題結(jié)構(gòu)淚器的制作：自雙側(cè)眉弓上緣1 cm，下平鼻翼兩側(cè)，兩邊至眼輪匝肌外側(cè)1.5 cm處做對(duì)稱皮膚切口，鼻內(nèi)側(cè)緣保留少量皮膚為宜。自鼻根內(nèi)側(cè)按設(shè)計(jì)切口，解剖出內(nèi)眥韌帶，再以內(nèi)眥韌帶為標(biāo)志，下方尋找解剖暴露淚囊，(內(nèi)眥韌帶在不影響暴露重要結(jié)構(gòu)情況下宜剪斷保留一殘端)，自淚點(diǎn)用探針刺入，引導(dǎo)分離暴露修潔上下淚小管。自淚小管匯合處，修潔淚囊，并深度擴(kuò)展解剖顯示鼻淚管，于眶上壁外側(cè)淚腺窩內(nèi)解剖分離出淚腺。

眥鄰關(guān)系血管肌肉神經(jīng)制作：血管以灌注顏色為導(dǎo)向，可采用追蹤鏤空方法解剖，依次暴露內(nèi)眥動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈、內(nèi)眥靜脈、眼上和眼下靜脈、面深靜脈等結(jié)構(gòu)，去除眶脂體等結(jié)構(gòu)，暴露出眼球，顯示瞼板、上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、眶上和眶下神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)[3]。

2 結(jié)果

采用以上設(shè)計(jì)與制作方法做出的作品，整體感強(qiáng)，造型美觀，淚囊、淚點(diǎn)、淚小管、鼻淚管、淚腺等解剖結(jié)構(gòu)主題突出，血管神經(jīng)及眼球外肌顯示清晰，立體感強(qiáng)，眥鄰位置關(guān)系清楚(圖1)。材料防腐時(shí)間短，自取材到制成裝盒瓶封保存用時(shí)20 d, 縮短了標(biāo)本制作周期。

圖1 淚器解剖標(biāo)本

3 討論

防腐灌注完畢的標(biāo)本，宜1 h內(nèi)移入低溫冰箱保存，不但有利于乳膠填充劑在血管內(nèi)的凝固成型，而且也有利于取材時(shí)的鋸切面整齊和防止管內(nèi)填充劑對(duì)離斷面的鄰近組織污染。

上、下淚小管解剖時(shí)可用中醫(yī)針灸自制探針，截?cái)噌樇饽モg，自淚小點(diǎn)插入垂直于瞼緣進(jìn)針約0.2 mm，再將眼瞼往顳側(cè)牽拉成水平線，用眼科鑷鈍性分離，動(dòng)作宜輕柔，以防刺破淚小管[2]；鼻淚管深度擴(kuò)展解剖到骨部時(shí)，可用小骨鑿先鑿開骨質(zhì)，然后用牙科打磨機(jī)打磨不平整骨面，打磨時(shí)，可讓助手用刀柄保護(hù)周圍血管神經(jīng)，以防卷入誤傷結(jié)構(gòu)[3]。眼球凹陷不充盈者，可用明膠或者牙托粉注射填充眼球，如眼球下垂可自眼球壁至眶上壁骨緣鉆一小孔用醫(yī)用縫針做隱線包埋縫合，牽引固定。 血管神經(jīng)解剖時(shí)宜保留原位，因面部血管網(wǎng)豐富，如果影響主題結(jié)構(gòu)顯示，可進(jìn)行疏密打枝處理。

因標(biāo)本防腐時(shí)間短，腦組織固定時(shí)間需要更長， 標(biāo)本宜先做前入路，最后做眶上入路，每次操作完畢后應(yīng)把標(biāo)本放入10%的甲醛溶液浸泡。如果不影響血管暴露，除前入路、上入路外，可自外側(cè)入路顯示三叉神經(jīng)及分支等結(jié)構(gòu)，眥鄰位置結(jié)構(gòu)關(guān)系暴露更為理想。