黃　莉　張　娟　蘇智勇

1)河南省中醫(yī)院　河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000　2)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

口腔癌是頭頸部較為常見的惡性腫瘤類型，是指發(fā)生在口腔的惡性腫瘤的總稱，大部分屬于鱗狀上皮細(xì)胞癌，即發(fā)生于黏膜的惡性病變，臨床表現(xiàn)主要包括口腔內(nèi)的腫塊結(jié)節(jié)、長期遷延不愈的潰瘍及炎癥、口腔內(nèi)無原因的反復(fù)出血、麻木及吞咽困難等[1-2]。動脈內(nèi)化療常被用于頭頸部的惡性腫瘤治療當(dāng)中，雖然目前在臨床診療實(shí)踐中此方法已被廣泛接受，但對于早期的療效相關(guān)報道仍尚缺乏[3]。最新的研究進(jìn)展結(jié)果顯示，血管放射技術(shù)的進(jìn)步促使血管內(nèi)化療可做到高選擇性地、高效地將抗腫瘤藥物傳送至癌癥病灶位置，從而高強(qiáng)度地殺死腫瘤細(xì)胞，改善患者的生存預(yù)后[4]。這種高選擇性的血管內(nèi)化療已應(yīng)用于頭頸部的惡性腫瘤治療中，其中也包括口腔癌患者。然而，使用高濃度的抗腫瘤藥物輸注至血管內(nèi)可能誘發(fā)重要組織或器官的局部不良反應(yīng)，尤其這些血管所延伸支配的區(qū)域，如腦神經(jīng)損傷中的面神經(jīng)麻痹，其為上頜動脈(maxillary artery，MA)或腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)內(nèi)化療相對罕見的不良反應(yīng)，但可顯著影響患者的外觀及面部功能[5]。本文通過回顧分析的方法對發(fā)生面神經(jīng)麻痹的概率和對預(yù)后的影響進(jìn)行探討，以對臨床診療有所指導(dǎo)和借鑒。

1　資料與方法

1．1基本資料本研究共納入180例口腔癌患者為研究對象，男女比例為7：5，年齡(55.8±8.5)歲，其中75.6%的患者年齡>50歲；原發(fā)腫瘤位置：頰黏膜(39.4%)、舌部(13.9%)、牙槽(20.0%)、其他(26.7%)；腫瘤分級：T1+T2(61.7%)、T3+T4(38.3%)；淋巴結(jié)牽連：N0(30.6%)、N1(45.6%)、N2(23.9%)；腫瘤分化程度良好占23.3%，中度58.9%，較差17.8%。所有患者2008-12—2016-12于鄭州人民醫(yī)院接受逆行動脈內(nèi)化療，102例患者接受MA內(nèi)插管操作，余選擇其他血管，研究內(nèi)容為接受動脈內(nèi)化療后患者出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的概率，相關(guān)因素包括性別、年齡、原發(fā)腫瘤的位置、導(dǎo)管尖端位置、抗癌藥物的種類及使用劑量、其他腦神經(jīng)損害及面神經(jīng)發(fā)作及康復(fù)等。

1．2逆行高選擇性動脈內(nèi)化療化療相關(guān)的具體操作與文獻(xiàn)報道基本一致[6]，選擇表淺的顳動脈進(jìn)行導(dǎo)管介入(圖1)，部分患者通過枕動脈插管，將鉤形導(dǎo)管高選擇性地插入靶動脈內(nèi)并固定于皮膚上，當(dāng)鉤形導(dǎo)管穩(wěn)定性不佳時則替換Anthron P-U導(dǎo)管，通過輸液泵連續(xù)給予含10 mg潑尼松龍的肝素鹽水(100 U/mL)，放療時通過導(dǎo)管給予抗腫瘤藥物，持續(xù)1 h，順鉑(CDDP)劑量5 mg/(m2·d)，多西紫杉醇為10 mg/(m2·周)，化療持續(xù)4～7周。順鉑給藥后通過靜脈給予硫代硫酸鈉(1 g/m2)進(jìn)行有效中和，放療采用常規(guī)劑量4～6 MV，對于原發(fā)性腫瘤的總劑量40～70 Gy。

1．3面神經(jīng)麻痹評估根據(jù)Yanagihara評分標(biāo)準(zhǔn)對治療后患者的面神經(jīng)功能情況進(jìn)行評估，總計(jì)分為靜息狀態(tài)、前額皺紋、眨眼、眼睛輕閉及緊閉、嘴唇下垂等10項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)0～40分，分?jǐn)?shù)越低則面神經(jīng)麻痹癥狀越明顯，本研究中<10分為嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹，10～22分為中度，>22分為輕度；為對本研究的結(jié)果與現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道結(jié)果進(jìn)行比較，同時對EMBASE及Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為“口腔癌”及“面神經(jīng)麻痹”，英文文獻(xiàn)，動物實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)回顧等研究予以排除。

圖1　術(shù)中導(dǎo)管尖端位置及面動脈的走形特征

2　結(jié)果

2．1面神經(jīng)障礙發(fā)生情況180例接受動脈內(nèi)化療的患者中12例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，男女比例7：5，發(fā)生率6.67%，12例均接受上頜動脈內(nèi)插管操作，其他動脈血管內(nèi)插管的患者無面神經(jīng)麻痹，4例癱瘓部位為三叉神經(jīng)的第三分支；接受動脈化療后(7.9±2.0)d(5～13 d)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀，順鉑的總劑量56.6 mg(40.8～69.6 mg)，多西紫杉醇的平均總劑量25.47 mg(17.3～35.5 mg)；一旦出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀立即靜脈給予類固醇治療，所有患者于(12.4±3.3)個月(6～21個月)后臨床癥狀消失。Yanagihara評分標(biāo)準(zhǔn)顯示，輕-中-重度面神經(jīng)麻痹的病例分別為4例(33.3%)、7例(58.3%)及1(8.3%)，分?jǐn)?shù)(13.3±5.2)分。

2．2目前文獻(xiàn)中的相關(guān)報道統(tǒng)計(jì)通過對文獻(xiàn)進(jìn)行查閱顯示，關(guān)于口腔癌高選擇性血管內(nèi)化療后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的報道數(shù)量十分有限，僅7項(xiàng)研究符合選擇標(biāo)準(zhǔn)，面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率1.6%～10.0%，大部分病例為頭頸部腫瘤，釋放抗腫瘤藥物的導(dǎo)管尖端位置多位于頸外動脈處，但多數(shù)研究未對患者最終的預(yù)后及康復(fù)情況進(jìn)行隨訪調(diào)查研究(表1)。

表1　根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)符合要求的文獻(xiàn)報道結(jié)果總結(jié)

3　討論

頭頸部腫瘤動脈內(nèi)化療發(fā)生面神經(jīng)麻痹的機(jī)制與面神經(jīng)的血液供應(yīng)相關(guān)，面神經(jīng)的顳骨內(nèi)節(jié)段的血液供應(yīng)來自迷路動脈、莖乳動脈、巖下動脈及頸內(nèi)動脈分支；在耳道以內(nèi)面神經(jīng)的血液供應(yīng)主要來自迷路動脈，而在面神經(jīng)管內(nèi)主要由巖下動脈供應(yīng)，其為腦膜中動脈的分支，莖乳動脈則為后耳動脈或枕動脈的分支。研究顯示，47%～75%的人群內(nèi)腦膜副動脈發(fā)自MMA，25%～47%的人群發(fā)自MA[14-15]，本研究中3例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的患者67%的腦膜副動脈發(fā)自MMA，33%的發(fā)自MA。

目前文獻(xiàn)報道顯示，面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率1.6%～10%[16]，本研究中發(fā)生面神經(jīng)麻痹的概率6.67%，稍微低于文獻(xiàn)內(nèi)報道的結(jié)果，且在非上頜動脈內(nèi)置管的患者內(nèi)未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)麻痹病例，MA內(nèi)置管發(fā)生面神經(jīng)麻痹的概率約11.8%。TAKANAMI等[10]報道導(dǎo)管尖端位置與發(fā)生面神經(jīng)麻痹的相關(guān)性，研究中納入20例頭頸部腫瘤患者，3例采用MA置管，5例選擇MMA置管，雖前者無面神經(jīng)麻痹病例發(fā)生，后者則出現(xiàn)2例面神經(jīng)麻痹，發(fā)生率40%，考慮到面神經(jīng)的血液供應(yīng)，我們認(rèn)為導(dǎo)管尖端越接近癌病灶靶血管則風(fēng)險越高。

檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分案例報道的面神經(jīng)麻痹與本研究一致[17-20]，分別對患者的性別、年齡、原發(fā)腫瘤位置等進(jìn)行比較分析，導(dǎo)管尖端的位置包括MMA、MA、耳后動脈、頸外動脈等，這些動脈均發(fā)出分支為面神經(jīng)供血，雖發(fā)生面神經(jīng)麻痹的病例均使用順鉑進(jìn)行化療，但不能排除其他的抗癌藥物亦具有此效應(yīng)。其中導(dǎo)管尖端的位置與面神經(jīng)麻痹的發(fā)生相關(guān)性更為緊密，輸注抗腫瘤藥物后首次發(fā)生面神經(jīng)麻痹的時間為3 d～2周，22.2%的患者表現(xiàn)為三叉神經(jīng)麻痹，大部分患者于2周～30個月后逐漸恢復(fù)。

面神經(jīng)麻痹體現(xiàn)出的是神經(jīng)組織直接或間接損害，導(dǎo)管尖端位置的高選擇性使得較高濃度的抗癌藥物可直接誘導(dǎo)神經(jīng)毒性；間接的神經(jīng)損害則包括血管的栓塞或靶血管的炎癥反應(yīng)[21-22]。國外研究報道，將面神經(jīng)的支配血管閉塞后發(fā)生的面神經(jīng)麻痹通常是不可逆的[23]，部分患者中面神經(jīng)麻痹通常伴三叉神經(jīng)的麻痹，其是由于供血的腦膜副動脈血管被阻塞所致，而靶血管內(nèi)由于操作所致的炎癥反應(yīng)后發(fā)生的面神經(jīng)功能障礙通常是可逆的，可能與面神經(jīng)的解剖走行相關(guān)[24-26]，顳骨內(nèi)的面神經(jīng)橫向分段最為脆弱，由巖下動脈及MMA的終端分支支配，因此，行高選擇性MMA或MA血管內(nèi)化療時有發(fā)生面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[12]，臨床診療中應(yīng)引起注意及對患者家屬予以告知。

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