周 維， 何明艷， 沈婉瑩， 楊 柳， 張云霄， 讓蔚清

南華大學公共衛(wèi)生學院，衡陽 421001

口腔癌廣泛意義上是指發(fā)生于口腔及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤，其發(fā)生涵蓋了多個亞部位，是全球第6大常見的癌癥，同時也是我國一種常見的頭頸部惡性腫瘤，嚴重影響人群的生命健康，造成巨大的經(jīng)濟負擔[1-3]。據(jù)國際癌癥研究中心(IARC)發(fā)表的全球報告顯示，2018年在世界范圍內(nèi)增加約58.11萬口腔癌新發(fā)病例，占全球所有新發(fā)癌癥病例的3.20%；同年約有28.55萬口腔癌死亡病例，占當年全球癌癥死亡人數(shù)的3.00%[4]。發(fā)病率最高的地域包括南亞、歐洲及拉丁美洲，其中印度、孟加拉國等國口腔癌高度流行[4-5]。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國口腔癌新發(fā)病例約為4.81萬，死亡病例約為2.21萬，雖然我國口腔癌發(fā)病率相對較低[6-7]，但由于我國嚼食檳榔、吸煙酗酒人數(shù)眾多，且人口老年化嚴重，口腔癌造成的長期經(jīng)濟負擔值得社會關(guān)注[8-9]。

迄今為止，尚未有相關(guān)研究運用Joinpoint回歸模型分析我國2005～2015年口腔癌的發(fā)病及死亡趨勢。為了解口腔癌在我國居民發(fā)病與死亡的流行特征，本研究對中國2005～2015年口腔癌發(fā)病與死亡人群進行地區(qū)、性別以及年齡別變化的趨勢分析，描述口腔癌的發(fā)病與死亡特征，為有效防治口腔癌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分析數(shù)據(jù)來源于2005～2015年《中國腫瘤登記年報》，從中提取歷年不同年齡組覆蓋人口、口腔癌發(fā)病及死亡率的數(shù)據(jù)信息[10]。為確保數(shù)據(jù)的準確性，參考ICD-10癌癥統(tǒng)計分類，提取編碼為C00-C10和C12-C14的口腔癌數(shù)據(jù)信息[11]。

1.2 質(zhì)量控制

為保證數(shù)據(jù)的真實性、可比性、完整性，依據(jù)《中國腫瘤登記工作指導手冊》及國際癌癥登記協(xié)會(international association for cancer registries，IACR)在腫瘤登記過程中的質(zhì)量要求，嚴格把控數(shù)據(jù)質(zhì)量，核實上報的數(shù)據(jù)并作出評價。在質(zhì)量控制中主要通過只有死亡證明書比例(DCO%)、死亡/發(fā)病比(M/I)和病理診斷比例(MV%)等相關(guān)指標實現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

通過Excel電子表格整理中國2005～2015年口腔癌發(fā)病及死亡數(shù)據(jù)，按照地區(qū)(城市與農(nóng)村)、性別(男女)及年齡組(0～，5～，10～，……，85～歲)完成分層。選用我國2000年第5次人口普查數(shù)據(jù)作為分析的標準人口，對歷年發(fā)病率及死亡率進行標化，以標化發(fā)病率與標化死亡率以及年齡別發(fā)病率、年齡別死亡率作為分析指標。標化率與年齡別率計算公式為：標化發(fā)病(死亡)率P=ΣNi×Pj/ΣNi，Ni為標準人口年齡構(gòu)成，Pj為年齡別發(fā)病(死亡)率，Ni×Pj為預計發(fā)病(死亡)人數(shù)之和。年齡別發(fā)病(死亡)率Pj=ni/Nj，ni為某年齡組發(fā)病(死亡)人數(shù)，Nj為同年齡組人口數(shù)。

Joinpoint回歸模型常用于各種類型腫瘤的長期趨勢分析[12]，將一長期趨勢分成若干段，每段用連續(xù)性的線性進行描述。該軟件由美國癌癥研究所(national cancer institute，NCI)開發(fā)并推廣使用。本研究操作Joinpoint Regression Program(4.5.0.1)計算年度變化百分比(annual percent change，APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)，分析口腔癌發(fā)病率及死亡率在2005～2015年的變化趨勢及轉(zhuǎn)折情況，評價口腔癌的發(fā)病及死亡變化趨勢。APC>0和APC<0分別代表發(fā)病或死亡率隨年歲變化呈現(xiàn)上升或下降趨勢[13]。圖形最大連接點數(shù)的取值取決于數(shù)據(jù)點的數(shù)量，當數(shù)據(jù)點數(shù)量不足以出現(xiàn)連接點時，APC=AAPC，表明數(shù)據(jù)呈現(xiàn)單調(diào)上升或下降趨勢。P<0.05視為連接點兩側(cè)變化趨勢具有統(tǒng)計學意義。Joinpoint回歸方程如下：

E[y|x]=β0+β1x+δ1(x-τ1)++…+δk(x-τk)+

其中，y是因變量，是指對應疾病發(fā)病或死亡的率值；x是自變量，為時間單位，通常代表年份；β為常數(shù)項；δ1，δ2，…，δk為分段函數(shù)的回歸系數(shù)；τ1，τ2，…，τk代表尚未確定的連接點或轉(zhuǎn)折點，當(x-τk)≥0時，(x-τk)+=(x-τk)，反之，(x-τk)=0；k代表連接點或轉(zhuǎn)折點數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 口腔癌發(fā)病率變化情況

2.1.1 口腔癌標化發(fā)病率APC和AAPC 2005～2015年中國口腔癌標化發(fā)病率APC和AAPC如表1所示。

2.1.2 地區(qū)之間口腔癌標化發(fā)病率 按地區(qū)劃分，2005～2015年全國、2005～2013年城市、2005～2009年農(nóng)村口腔癌標化發(fā)病率的趨勢變化均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；2013～2015年城市口腔癌標化發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(APC=8.08%，P<0.05)；2009～2015年農(nóng)村口腔癌標化發(fā)病率呈上升趨勢(APC=3.72%，P<0.05)。歷年城市口腔癌標化發(fā)病率均大于農(nóng)村，2009～2013年農(nóng)村變化趨勢大于城市，城鄉(xiāng)差距逐漸縮小，2013年后城鄉(xiāng)差距又逐漸擴大。見圖1。

2.1.3 性別之間口腔癌標化發(fā)病率 按性別劃分，2005～2015年我國男性口腔癌標化發(fā)病率變化無統(tǒng)計學意義(AAPC=0.9%，P>0.05)；2005～2013年我國女性口腔癌標化發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，有統(tǒng)計學意義(APC=-2.01%，P<0.05)；2013～2015年女性標化發(fā)病率上升趨勢不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(APC=6.71%，P>0.05)。2005～2015年我國男性標化發(fā)病率均大于女性，且女性趨勢變化水平高于男性，隨時間變化，男性與女性差距逐漸擴大。見圖2。

表1 2005～2015年中國口腔癌標化發(fā)病率的APC和AAPC(%)Table 1 APC and AAPC of oral and pharyngeal cancer age-adjusted incidence rates in China from 2005 to 2015(%)

圖1 2005～2015年中國城市與農(nóng)村口腔癌標化發(fā)病率Fig.1 The age-adjusted incidence of oral and pharyngeal cancer among urban and rural areas in China from 2005 to 2015

2.1.4 口腔癌年齡別發(fā)病率 2005～2015年口腔癌年齡別發(fā)病率趨勢曲線轉(zhuǎn)折點分別集中在35～歲年齡組和75～歲年齡組。35～歲以前人群口腔癌發(fā)病率較低且趨勢相對平緩，35～75歲人群發(fā)病率隨年齡增長而呈現(xiàn)顯著上升趨勢，歷年口腔癌發(fā)病率峰值均出現(xiàn)在75～85歲人群，見圖3。

圖2 2005～2015年中國男性與女性口腔癌標化發(fā)病率Fig.2 The age-adjusted incidence of oral and pharyngeal cancer among males and females in China from 2005 to 2015

圖3 2005～2015年中國口腔癌年齡別發(fā)病率Fig.3 The age-specific incidence of oral and pharyngeal cancer in China from 2005 to 2015

2.2 口腔癌死亡率變化情況

2.2.1 口腔癌標化死亡率APC和AAPC 2005～2015年中國口腔癌標化死亡率APC和AAPC如表2所示。

2.2.2 地區(qū)之間口腔癌標化死亡率 按地區(qū)劃分，2005～2015年全國口腔癌標化死亡率呈現(xiàn)上升趨勢且有統(tǒng)計學意義(AAPC=1.5%，P<0.05)，2013年之后全國上升趨勢顯著(APC=5.42%，P<0.05)；2005～2015年城市標化死亡率同樣呈現(xiàn)上升趨勢且具有統(tǒng)計學意義(AAPC=2.7%，P<0.05)，2013年前城市死亡率上升趨勢顯著(APC=1.75%，P<0.05)；2005～2015年農(nóng)村標化死亡率趨勢變化無統(tǒng)計學意義(AAPC=-1.6%，P>0.05)。全國與城市轉(zhuǎn)折點相同且變化趨勢相似，2007年以前農(nóng)村口腔癌標化死亡率高于城市，城市與農(nóng)村差距整體上呈現(xiàn)先縮小又逐漸擴大的趨勢。見圖4。

表2 2005～2015年中國口腔癌標化死亡率的APC和AAPC(%)Table 2 APC and AAPC of oral and pharyngeal cancer age-adjusted mortality rates in China from 2005 to 2015(%)

圖4 2005～2015年中國城市與農(nóng)村口腔癌標化死亡率Fig.4 The age-adjusted mortality of oral and pharyngeal cancer among urban and rural areas in China from 2005 to 2015

2.2.3 性別之間口腔癌標化死亡率 按性別劃分，2005～2015年中國女性口腔癌標化死亡率變化無統(tǒng)計學意義(AAPC=0.1%，P>0.05)；同期我國男性口腔癌標化死亡率呈現(xiàn)上升的趨勢，且有統(tǒng)計學意義(AAPC=1.6%，P<0.05)，2011年后男性標化死亡率的上升趨勢(APC=3.90%，P<0.05)較2011年之前(APC=0.11%，P>0.05)更為顯著。男性口腔癌標化死亡率一直高于女性，隨時間變化，男女之間的差距不斷擴大。見圖5。

2.2.4 口腔癌年齡別死亡率 2005～2015年口腔癌年齡別死亡率趨勢曲線第1個轉(zhuǎn)折點集中在35～歲年齡組，其它轉(zhuǎn)折點在各年份分布不均。35～歲年齡組以前的人群口腔癌死亡率較低且趨勢平緩，35～歲年齡組以后人群死亡率隨年齡增長呈現(xiàn)上升趨勢，見圖6。

圖5 2005～2015年中國男性與女性口腔癌標化死亡率Fig.5 The age-adjusted mortality of oral and pharyngeal cancer among males and females in China from 2005 to 2015

3 討論

本研究通過分析2005～2015年《中國腫瘤登記年報》口腔癌的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)其變化規(guī)律與地區(qū)、性別、年齡相關(guān)，依據(jù)這些規(guī)律提出針對性防控措施，對我國口腔癌防治工作具有重要的參考意義。

城市和農(nóng)村口腔癌標化發(fā)病率分別在2013年和2009年后呈現(xiàn)明顯上升趨勢，這與我國居民經(jīng)濟水平提升、醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋范圍擴大及技術(shù)水平提高、我國癌癥防治政策制定及落實工作有關(guān)，比如與《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)》、《城市癌癥早診早治項目管理辦法(試行)》等政策發(fā)布及實施的時間相吻合[14-15]。與此同時，隨著三級預防的有效開展，使得口腔癌早期被篩檢出的機會增大，這可能也是城市與農(nóng)村標化發(fā)病率上升的原因。與農(nóng)村相比，2005～2015年城市粗發(fā)病率與標化發(fā)病率始終高于農(nóng)村，這與黃偉倫等[16]研究結(jié)果相符合。而城市口腔癌標化死亡率上升趨勢明顯或許與我國癌癥篩查能力增強及口腔癌5年生存率較低有關(guān)[17]。2013年以前女性口腔癌標化發(fā)病率呈下降趨勢，2005～2015年男性標化死亡率呈現(xiàn)上升趨勢，歷年男性口腔癌發(fā)病率及死亡率均高于女性。男性口腔癌發(fā)病與死亡率遠高于女性的研究與彭曄煒等[18]研究趨勢相似。我國歷年口腔癌發(fā)病及死亡率在35～歲年齡組以前低且平緩，隨年齡增長而逐漸升高，歷年發(fā)病率峰值均出現(xiàn)在70～85歲人群，而死亡率均隨年齡增長而升高，這可能與我國人口年齡構(gòu)成變化有關(guān)[19]。

圖6 2005～2015年中國口腔癌年齡別死亡率Fig.6 The age-specific mortality of oral and pharyngeal cancer in China from 2005 to 2015

近年來，造成我國口腔癌在地區(qū)、性別上發(fā)生差異且發(fā)病率和死亡率上升的原因可能有：①城市生活節(jié)奏快，工作競爭壓力大，生活環(huán)境質(zhì)量差等，有研究表明受教育程度低以及社會經(jīng)濟狀況低下會影響口腔癌發(fā)展[20]；②某些不良生活習性男性多于女性，如咀嚼檳榔、吸食香煙、酗酒等，多項研究表明口腔癌與吸煙飲酒的年限及頻率有關(guān)[21-23]；③BMI指數(shù)，研究表明，BMI指數(shù)與患口腔癌的風險呈反比關(guān)系[24]；④不良的飲食習慣，如攝入的果蔬占比失衡，經(jīng)常食用多辣、富含亞硝酸鹽的食物[24]；⑤其他因素如紫外線照射、感染人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)[25-26]。

據(jù)預測，到2035年，由于全球人口結(jié)構(gòu)調(diào)整，全球口腔癌發(fā)病率將增加62%，達到85.6萬例[21]。中國人口基數(shù)大，口腔癌5年生存率較低[27]，口腔癌科學登記及防治工作尤為重要。其次，隨著我國成為世界第二大經(jīng)濟體，已經(jīng)步入老齡化社會，在醫(yī)療技術(shù)提升的同時，也必須將三級預防融入到口腔癌的防治進程中，做好中青年人群的篩查工作及老年人的治療工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高口腔癌患者5年生存率。同時，加大防癌科普宣教力度，推進相關(guān)政策的制定與實施，這對口腔癌防治，降低口腔癌的發(fā)生及死亡意義重大[28]。