新蘇雅拉圖，韓景全，高曉宇，楊存虎，劉峰

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

脛骨髁間嵴骨折是臨床常見膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型之一，而隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成熟及廣泛應(yīng)用，合并移位脛骨髁間嵴骨折患者治療方案已逐漸由單純切開復(fù)位向微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定轉(zhuǎn)變，并取得令人滿意療效[1-2]。目前脛骨髁間嵴骨折微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)主要包括克氏針、鋼絲、空心螺釘及縫線等[3-4]，但應(yīng)用何種方案可使患者特別是合并移位者獲得更佳臨床收益，尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究加以證實。本次研究以鄂爾多斯市中心醫(yī)院2011年6月-2015年6月收治脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者100例作為研究對象，分別采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)用鋼絲與Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療，比較兩組患者手術(shù)時間、止血帶應(yīng)用時間、骨性愈合時間、術(shù)后HSS評分、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、Lachman試驗陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討2種微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定方案治療Meyers- Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折臨床療效及安全性差異，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者中男性37例，女性13例；年齡27～55歲，平均（33.10±4.76）歲；按照骨折位置劃分，左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折26例；按照Meyers-Mckeever分型劃分，Ⅲ型38例，Ⅳ型12例；根據(jù)合并傷劃分，半月板損傷24例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷17例，后交叉韌帶損傷9例。觀察組患者中男性39例，女性11例；年齡25～56歲，平均（33.24±4.81）歲；按照骨折位置劃分，左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折29例；按照Meyers-Mckeever分型劃分，Ⅲ型40例，Ⅳ型10例；根據(jù)合并傷劃分，半月板損傷27例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例，后交叉韌帶損傷7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)臨床癥狀體征、X射線、CT或MRI檢查確診；②明確外傷史；③閉合性骨折；④Meyers- Mckeever分型Ⅲ、Ⅳ型[5]；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者及家屬知情同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②受傷至手術(shù)時間＞7 d；③精神系統(tǒng)疾??；④血液系統(tǒng)疾病；⑤麻醉禁忌證；⑥臨床資料不全。

1.2　治療方法

對照組采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)用鋼絲內(nèi)固定方案治療，即腰硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位，作膝前內(nèi)外側(cè)及經(jīng)髕腱正中切口，首先對關(guān)節(jié)腔積血進(jìn)行清除，再置入膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)損傷檢查；清理前交叉韌帶止點處滑膜、血腫及纖維組織，對骨折端碎裂骨塊下表面及骨床進(jìn)行有效暴露；繼而以探鉤對骨塊進(jìn)行復(fù)位，于髕腱正中入路下自前內(nèi)側(cè)插入穿引器，經(jīng)前交叉韌帶基底部引出醫(yī)用鋼絲，直徑0.6 mm，其中一段位于前內(nèi)側(cè)入路外，另一端則由前外入路拉出并退出穿引器；于脛骨平臺下2.5～3.0 cm和結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm處縱行切開，切口長度2.0～2.5 cm，繼而在前交叉韌帶基底骨床前4點和7點方向鉆入克氏針定位，并沿克氏針鉆孔直徑4.5～5.0 mm脛骨隧道；術(shù)者從脛骨隧道外口將直徑6 mm醫(yī)用鋼絲置入關(guān)節(jié)腔，兩端打結(jié)后抽取牽引和穿引鋼絲將固定鋼絲依次拉出隧道外口；再次對碎裂骨塊進(jìn)行探鉤復(fù)位并收緊鋼絲，關(guān)節(jié)鏡下保證骨折良好復(fù)位，于隧道外口骨橋上完成鋼絲打結(jié)。觀察組患者則采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療，麻醉、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡探查、骨折部位清理及脛骨隧道鉆孔等操作同對照組；于髕腱正中入路下自前內(nèi)側(cè)插入穿引器，采用PDS線經(jīng)穿引器穿過前交叉韌帶基底部，其中一段位于前內(nèi)側(cè)入路外，另一端則由前外入路拉出并退出穿引器；以PDS線作為引線將Orthocord線2股經(jīng)前交叉韌帶基底部通過，再通過抓線鉗自前內(nèi)入路拉出Orthocord線兩端；于前交叉韌帶前方打半交叉結(jié)后通過脛骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔拉出Orthocord線，并作“8”字分布，適度收緊Orthocord線，關(guān)節(jié)鏡下保證骨折良好復(fù)位，于隧道外口骨橋上完成Orthocord線打結(jié)。

1.3　觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、止血帶應(yīng)用時間及骨性愈合時間，計算平均值；其中骨性愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為局部無壓痛、縱向叩擊痛及異常活動，X射線照片可見骨折線模糊和骨小梁通過骨折線[5]；②膝關(guān)節(jié)功能評價指標(biāo)包括HSS評分、Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度及Lachman試驗[5]，隨訪時間均為12個月；其中關(guān)節(jié)活動度以量角器進(jìn)行測量；③記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括感染、小腿骨筋膜室綜合征及畸形愈合等，計算百分比。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對照組；兩組患者止血帶應(yīng)用時間和骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表 1。

2.2　兩組患者術(shù)后HSS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較

觀察組患者術(shù)后HSS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均優(yōu)于對照組，見表2。

2.3　兩組患者術(shù)后Lachman試驗陽性率比較

兩組患者術(shù)后Lachman試驗陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

2.4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表1　兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n =50，±s）

表1　兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n =50，±s）

骨性愈合時間/周對照組　65.71±14.95　117.68±11.40　7.45±1.20觀察組　42.37±10.78　115.27±11.03　7.19±1.14 t值　3.615　1.163　1.327 P值　0.000　0.227　0.195組別　　手術(shù)時間/min止血帶應(yīng)用時間/min

表2　兩組患者術(shù)后HSS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較 （n =50，±s）

表2　兩組患者術(shù)后HSS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較 （n =50，±s）

組別　HSS評分/分　Lysholm 評分/分　　膝關(guān)節(jié)屈伸活動度/（°）對照組　91.45±2.63　90.96±3.43　114.60±9.71觀察組　96.63±3.72　95.75±4.01　139.22±14.33 t值　2.764　2.811　4.269 P值　0.002　0.001　0.000

表3　兩組患者術(shù)后Lachman試驗陽性率比較 （n =50）

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n =50）

3　討論

目前對于脛骨髁間嵴骨折患者臨床分型主要采用Meyers-Mckeever標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型推薦采用石膏外固定保守治療，Ⅱ型患者治療方案還存在一定爭議；而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于Ⅲ、Ⅳ型患者應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療[6-7]；已有研究顯示[8]，脛骨髁間嵴骨折屬于前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，而其中合并移位者多合并前交叉韌帶松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)、髁間阻擋及劇烈疼痛出現(xiàn)，故關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定方案已逐漸成為臨床治療首選。

目前臨床治療脛骨髁間嵴骨折手術(shù)固定方式主要包括線型和釘型2種；以空心螺釘為代表釘型固定方案用于脛骨髁間嵴骨折治療已被證實具有良好臨床療效，但對于粉碎性骨折、合并移位者進(jìn)釘角度較難掌握，單獨1枚螺釘無法降低骨折端旋轉(zhuǎn)力，且術(shù)后再次手術(shù)取出難度進(jìn)一步增加[9]。近年來臨床研究證實[10]，脛骨髁間嵴骨折端碎塊緊密附著于前交叉韌帶基底部，可作為一個整體而無需關(guān)注骨折粉碎程度，故線型內(nèi)固定治療方案應(yīng)用將骨折碎塊捆綁回原位可獲得令人滿意療效。鋼絲和縫線是臨床主要線型手術(shù)內(nèi)固定方案，具有使用時間長、手術(shù)技術(shù)成熟及術(shù)后功能恢復(fù)效果佳等優(yōu)勢[11]。醫(yī)用鋼絲內(nèi)固定應(yīng)用可提高骨折端整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，降低骨折后再移位風(fēng)險；鋼絲與骨折端間空隙存在能夠減少固定物對于創(chuàng)傷區(qū)域血管壓迫，改善周圍血供，且術(shù)中可避免骨膜廣泛剝離和軟組織損傷[12]；但近年來臨床報道顯示[13]，鋼絲內(nèi)固定方案操作較為復(fù)雜，需較長時間方可完成骨塊固定，基層醫(yī)院普及率較低；同時鋼絲質(zhì)地較硬對于骨折部位切割效應(yīng)亦不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？p線內(nèi)固定方案用于Meyers- Mckeever型Ⅲ-Ⅳ脛骨髁間棘骨折患者治療可有效避免螺釘置入時骨塊粉碎程度增加，同時Orthocord縫線抗拉強(qiáng)度被證實與醫(yī)用鋼絲較為接近，且縫線經(jīng)特殊涂層處理亦有助于避免鋼絲可能造成切割效應(yīng)，降低對于半月板及軟骨組織損傷程度[14]；此外Orthocord縫線硬度較鋼絲更低，術(shù)中操控難度降低，而因其體積較小故術(shù)后無需行二次手術(shù)取出[15]。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，提示微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療Meyers- Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折操作較醫(yī)用鋼絲內(nèi)固定方案更為簡便，與以往研究結(jié)論相一致[16]；兩組患者止血帶應(yīng)用時間和骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2種微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下固定方案應(yīng)用在術(shù)中出血量和骨折愈合效果方面較為接近；觀察組患者術(shù)后HSS評分、Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度均優(yōu)于對照組，證實Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療有助于提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動度，筆者認(rèn)為這可能與鋼絲固定切割效應(yīng)，術(shù)者操作熟練程度及患者中Meyers-Mckeever Ⅳ型所占比例不同密切相關(guān)；但兩組患者術(shù)后Lachman試驗陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為這與入院樣本量不足，個體差異性較大有關(guān)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則表明微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折安全性與醫(yī)用鋼絲內(nèi)固定方案相當(dāng)，均未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線內(nèi)固定方案治療Meyers-Mckeever型Ⅲ、Ⅳ脛骨髁間棘骨折可有效縮短手術(shù)用時，提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且未增加并發(fā)癥發(fā)生概率，價值優(yōu)于醫(yī)用鋼絲。

參 考 文 獻(xiàn)：

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