任麗娟

（河南省許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000）

金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SAU）是引起血流感染的常見病原菌，該菌呈現(xiàn)全球分布，能產(chǎn)生多種毒素和侵襲酶，致病力較強(qiáng)[1]，國(guó)際上將SAU引起的感染與乙肝、艾滋病一起列為3大感染性疾病，SAU血流感染有相當(dāng)高的病死率[2]，在SAU引起血流感染的基礎(chǔ)上，由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）菌株導(dǎo)致的血流感染的死亡率高達(dá)50%[3]，因此實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)高度重視SAU血流感染，為臨床合理預(yù)防及控制感染提供必要的幫助。

1　資料與方法

1.1　一般資料

175例無(wú)重復(fù)SAU血流感染的患者均為河南省許昌市中心醫(yī)院住院患者。其中，男性123例，女性52例；中位年齡61歲（3個(gè)月～82歲）。

1.2　儀器及試劑

美國(guó)BD公司的全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、CO2培養(yǎng)箱、生物安全柜、梅里埃BIOMERIEUX VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀，配套試劑、血平板、中國(guó)藍(lán)及巧克力平板由鄭州安圖公司提供。

1.3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

血流感染患者均符合以下條件：①采用雙側(cè)雙瓶抽血原則前提下至少有2瓶或2側(cè)血培養(yǎng)分離出SAU；②患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等敗血癥臨床表現(xiàn)。

1.4　質(zhì)控菌株

為全國(guó)臨床檢驗(yàn)中心提供的ATCC25913。

1.5　方法

抽取疑似血流感染患者血液置血培養(yǎng)瓶中，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離與鑒定，藥物敏感實(shí)驗(yàn)方法和判斷折點(diǎn)采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）指南（2010年版）M2A8和M100S15標(biāo)準(zhǔn)。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)MRSA及甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus，MSSA）對(duì)多種不同抗生素的耐藥率進(jìn)行分析，比較2類不同耐藥表型對(duì)不同抗生素的耐藥率差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　臨床分布情況

SAU引起血流感染的患者主要分布于ICU、神經(jīng)外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、外科等20個(gè)科室，見表1。平均住院時(shí)間37 d（10～118 d），住院期間死亡27例，占15.4%。

2.2　基礎(chǔ)疾病情況

發(fā)熱為不規(guī)則熱有80例，稽留熱58例，弛張熱26例，波狀熱11例；原發(fā)疾病包括肺部感染37例，外傷29例，惡性腫瘤術(shù)后或化療后感染24例，皮膚軟組織感染9例，造血系統(tǒng)疾病6例，糖尿病5例，其他疾病65例；89例患者感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，占50.9%，106例患者有導(dǎo)尿管治療，占60.6%，呼吸機(jī)協(xié)助治療患者32例，占18.3%。

2.3　MRSA和MSSA檢出率

檢出 MRSA 53例（30.3%），MSSA 122例（69.7%）。

2.4　抗菌藥物耐藥性比較

175株血流感染SAU、MRSA、MSSA對(duì)不同抗生素的耐藥率詳見表2。

2.5　MRSA與MSSA對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率的比較

結(jié)果顯示，MRSA與MSSA對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素和環(huán)丙沙星的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表1　175株金黃色葡萄球菌在各科室的分布情況

表2 常用抗菌藥物對(duì)血流感染的不同耐藥表型葡萄球菌的耐藥率 例（%）

表3 MRSA與MSSA對(duì)不同抗生素耐藥率的比較 %

3　討論

文獻(xiàn)報(bào)道，社區(qū)感染的金黃色葡萄球菌多以皮膚癤腫，破損為主，而院內(nèi)感染的金黃色葡萄球菌血流感染與各種靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管有關(guān)[4]，本研究中，有50.9%的患者SAU血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，另有60.6%的患者有導(dǎo)尿管配合治療，由皮膚軟組織繼發(fā)感染者占5.1%，關(guān)于侵入途徑，據(jù)高純麗等[5]報(bào)道，金黃色葡萄球菌血流感染敗血癥的侵入途徑以皮膚和呼吸道最為常見，占53.8%，楊樂和等[6]報(bào)道經(jīng)皮膚和呼吸道感染者占29.9%，在本研究中，可能經(jīng)外傷，皮膚感染者占27.4%，可能經(jīng)肺部感染者占32.6%。SAU引起的肺部感染一部分是原發(fā)肺部感染，另一部分則是由于SAU血流感染導(dǎo)致的遠(yuǎn)處遷徙感染所致，表現(xiàn)為肺部產(chǎn)生新的感染性浸潤(rùn)灶，并在影像學(xué)上出現(xiàn)新發(fā)的肺部滲出影，空洞和胸腔積液。

從本研究中血流感染SAU耐藥率來(lái)看，血流感染SAU對(duì)多種抗生素的耐藥率較高，但對(duì)利奈唑胺、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素仍保留較高的敏感率，根據(jù)NCCL的標(biāo)準(zhǔn)，青霉素敏感的葡萄球菌對(duì)被FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染治療的其他青霉素類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭孢類和碳青霉烯類也敏感，青霉素耐藥，苯唑西林敏感的菌株對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素耐藥，但對(duì)其他青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭孢類和碳青霉烯類敏感，因此，對(duì)各種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感或耐藥結(jié)果，可以通過(guò)只檢測(cè)青霉素和頭孢西丁或苯唑西林而推測(cè)得到。

甲氧西林于1959年開始用于SAU的感染，由于其青霉素酶穩(wěn)定，能殺滅耐青霉素菌株，故起初有良好的抗菌效果，但應(yīng)用于臨床不足兩年時(shí)間，便出現(xiàn)了MRSA菌株，MRSA是表達(dá)mecA或具有另一種甲氧西林耐藥機(jī)制，如青霉素結(jié)合蛋白或與苯唑西林的親和力改變（修飾的金黃色葡萄球菌菌株）的金黃色葡萄球菌，此類菌株不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類，酶抑制劑復(fù)合藥物耐藥，大部分同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類，林可酰胺類，喹諾酮類等均有較高的耐藥率[7]，在本研究中，MRSA相對(duì)于MSSA而言，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和林克酰胺類表現(xiàn)了較強(qiáng)的耐藥性，但對(duì)左氧氟沙星的耐藥性差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前MRSA在全球范圍內(nèi)均有分布，且已成為影響感染患者預(yù)后和死亡率的重要因素。

由于SAU血流感染容易引起肺部遠(yuǎn)端遷徙感染，故臨床應(yīng)重視SAU引起的肺部感染治療，在MRSA所致肺炎的治療中，利奈唑胺的抗菌效果等同于萬(wàn)古霉素，但文獻(xiàn)報(bào)道[8]，萬(wàn)古霉素在肺組織中的濃度低于利奈唑胺，殺菌速率緩慢，且近些年來(lái)出現(xiàn)了最低抑菌濃度的漂移現(xiàn)象，即異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介葡萄球菌h-VISA，此類金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低[9]，h-VISA是目前造成萬(wàn)古霉素治療感染失敗的重要原因之一，故早期應(yīng)用利奈唑胺治療肺部遷移感染效果更佳。

鑒于近些年異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介葡萄球菌的出現(xiàn)，盡管萬(wàn)古霉素是治療SAU感染的最有效藥物，但為了防止出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥或中介菌株使感染無(wú)藥可治，在臨床治療中，不應(yīng)把萬(wàn)古霉素作為預(yù)防SAU感染或常規(guī)治療的首選藥物。

參 考 文 獻(xiàn)：

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