慢性膽囊炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，病因多為急性膽囊炎治療不徹底、反復(fù)發(fā)作引起，且多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石[1]。目前，臨床對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的治療常采用由傳統(tǒng)開腹手術(shù)改進(jìn)而來的小切口膽囊切除術(shù)(minicholecyslictomy,MC)，且取得了較好的治療效果。但有文獻(xiàn)[2]指出，該術(shù)式術(shù)野不清晰，術(shù)中可能損傷膽囊，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸開始應(yīng)用于肝膽疾病的治療。研究[3]證實，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)僅通過一個小的入鏡切口與兩個或三個端口切口進(jìn)行，可借助腹腔鏡獲得更為清晰的術(shù)野，操作不易損傷膽囊，對病情恢復(fù)有積極作用。外科手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能異常。目前，有關(guān)腹腔鏡切除術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能異常影響尚存在異議。基于此，本研究分析小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種術(shù)式對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者血清細(xì)胞因子及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2015年12月至2017年2月收治的慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者84例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合手術(shù)治療指征，且經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；②無合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③能夠耐受開腹手術(shù)；④患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史的患者；②處于妊娠期或哺乳期的婦女；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；④術(shù)前1個月內(nèi)曾接受過激素、抗氧化劑治療者；⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組男性19例，女性23例；年齡27～68歲，平均(46.71±7.78)歲；病程1～7年，平均(4.06±1.38)年；單發(fā)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石12例。觀察組男性20例、女性22例；年齡28～67歲，平均(46.31±7.39)歲；病程1～8年，平均(4.22±1.42)年；單發(fā)結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組患者均取仰臥位，術(shù)野消毒鋪單，氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。對照組行MC：于右上腹直肌或右肋緣下部取縱行手術(shù)切口，長約5 cm，逐層切開腹壁，分離相應(yīng)組織以暴露術(shù)野，解剖出膽囊管和膽囊動脈，逐步離斷結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，如有結(jié)石酌情處理，采用順逆結(jié)合法于膽囊漿膜纖維組織間切除膽囊，后用電凝刀止血，逐層縫合傷口，術(shù)后常規(guī)引流。觀察組行LC：于臍孔下緣取一處切口，置入Veres氣腹針，CO2填充氣腹(術(shù)中壓力維持在12～15 mmHg)，緩慢置入腹腔鏡，對膽囊三角、膽囊及膽總管等進(jìn)行探查，于內(nèi)鏡監(jiān)視下分別在臍周、腹正中劍突下方右側(cè)2 cm、腋前線入針，解剖Calot三角區(qū)，使用電凝鉤分離膽囊管與血管，對膽囊管及膽囊動脈進(jìn)行處理，劍突下穿刺孔將膽囊切除并取出，操作完畢后釋放氣腹，膽囊創(chuàng)面電凝止血，逐層縫合切口，并根據(jù)情況留置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法①血清炎性因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1天抽取患者空腹外周靜脈血10 mL，靜置20 min后，以3 000 r/min轉(zhuǎn)離心6 min，分離血清、血漿，分裝2管，并置于-20℃冰箱待測。采用免疫比濁法測定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定白介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。②免疫球蛋白水平。采用ELISA法測定血清IgA、IgG、IgM水平。③氧化應(yīng)激水平。采用羚胺法測定血漿中超氧化物岐化酶(superoxide dismutase,SOD)活力水平，采用5,5'-二硫代雙(2-硝基苯甲酸)[5,5'-dithiobis (2-nitrobenzoic acid),DTNB]直接顯色法測定還原型谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)活性，采用硫代巴比妥酸法測定血漿中丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量。④T淋巴細(xì)胞亞群水平。采用流式細(xì)胞術(shù)測定患者血清中CD4+、CD8+水平，同時計算CD4+/CD8+比值。試劑盒為美國BD公司產(chǎn)品，檢測儀器為BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀。⑤肝功能水平。采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的全自動血細(xì)胞分析儀測定血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)及丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清炎性因子水平比較兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前上升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白比較術(shù)前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，觀察組IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前下降程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后氧化應(yīng)激水平比較兩組術(shù)前SOD、GSH-Px及MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，觀察組MDA較術(shù)前的升高程度及SOD、GSH-Px較術(shù)前下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清炎性因子水平比較

注：CRP為C反應(yīng)蛋白、IL-6為白介素-6、TNF-α為腫瘤壞死因子-α

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白水平比較

表3　兩組患者術(shù)前術(shù)后氧化應(yīng)激水平比較

注：SOD為超氧化物岐化酶、GSH-Px為還原型谷胱甘肽過氧化物酶、MDA為丙二醛

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群比較術(shù)前，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，觀察組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術(shù)前的下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能水平比較術(shù)前兩組TBIL、GGT、AST、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相較，兩組TBIL、GGT、AST、ALT水平升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表4　兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫細(xì)胞水平比較

表5　兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能水平比較

3　討論

慢性膽囊炎伴膽結(jié)石是膽囊慢性炎癥發(fā)展的普遍過程，該過程中患者常伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。膽囊切除手術(shù)是目前臨床治療膽囊疾病的常用手段，其中，MC是在傳統(tǒng)開腹手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，該術(shù)式操作切口由原先的10～15 cm縮短為5 cm左右[5]，能有效減小手術(shù)創(chuàng)面，降低感染風(fēng)險。但該術(shù)式術(shù)野狹小，不適用于肥胖型患者。近年來，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的診斷與治療。較MC而言，腹腔鏡下手術(shù)術(shù)野清晰，切口較小，具有封閉性，故對肌肉神經(jīng)及周邊器官影響小，患者術(shù)后疼痛程度明顯輕于開腹手術(shù)者，利于患者預(yù)后。

多項研究[8-9]表明，手術(shù)患者因各種刺激可產(chǎn)生大量活性氧，以致機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。SOD為機(jī)體防御新陳代謝和其他生命活動中氧自由基損傷和破壞的抗氧化酶[10]，存在于氧代謝細(xì)胞中，能夠有效清除氧自由基；GSH-Px為過氧化物分解酶，可將過氧化物還原為羥基化合物，進(jìn)而發(fā)揮抗氧化作用；MDA為反應(yīng)脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，可對組織中自由基含量和脂質(zhì)過氧化損傷程度進(jìn)行反饋。本研究結(jié)果顯示，觀察組MDA較術(shù)前升高程度、SOD和GSH-Px較術(shù)前下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明LC對機(jī)體氧化應(yīng)激各項指標(biāo)的影響更小。目前，LC的優(yōu)勢及價值已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但其對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者肝功能的影響仍存在爭議[11]。有學(xué)者[12]認(rèn)為，LC術(shù)中需CO2填充氣腹，改變了肝臟血流動力學(xué)，導(dǎo)致肝動脈、門靜脈血流減少，會對肝功能造成一定影響；且腹腔氣壓越高，對肝臟血液循環(huán)影響越大，肝臟受損越嚴(yán)重。本研究對比兩組患者肝功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1天的TBIL、GGT、AST、ALT水平均低于對照組(P<0.05)，表明MC和LC均會造成不同程度肝功能損傷，但LC的影響小于MC(P<0.05)。筆者認(rèn)為，這與術(shù)中將氣腹壓維持在12～15 mmHg，對肝功能影響較小有關(guān)。

既往研究[13]認(rèn)為，機(jī)體免疫功能會因外科手術(shù)創(chuàng)傷而受到抑制，加之手術(shù)應(yīng)激作用、患者自身免疫功能低下，常會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等癥狀。本研究對兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組術(shù)后1天的血清CRP、IL-6、TNF-α較低(P<0.05)，提示手術(shù)會對機(jī)體造成創(chuàng)傷，但LC對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)輕。研究[14]表明，細(xì)胞免疫在免疫應(yīng)答中起核心作用，其中，T淋巴細(xì)胞亞群的變化可反映手術(shù)后患者細(xì)胞免疫狀況。CD4+系輔助T細(xì)胞，可于活化狀態(tài)下分泌抑炎性細(xì)胞因子，緩解機(jī)體高炎癥狀態(tài)，CD8+系細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可于CD4+輔助下活化清除病毒感染細(xì)胞，但其對CD4+具有調(diào)節(jié)性抑制作用，而CD4+/CD8+的失衡可導(dǎo)致免疫病理的發(fā)生[15]。，本研究結(jié)果顯示，兩組患者CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均較術(shù)前降低，但觀察組下降程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明手術(shù)創(chuàng)傷對患者免疫功能雖有抑制作用，但LC能夠更好地保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，LC治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石對患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能及氧化應(yīng)激的影響較小，且不易損傷肝臟功能，值得臨床推廣使用。

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