張科科，蔡云朗

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009)

盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse，POP)是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，造成盆腔器官下降移位，導(dǎo)致器官的位置及功能異常的疾病。POP包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂及陰道穹窿脫垂。子宮脫垂在中老年婦女中的發(fā)病率較高。據(jù)報(bào)道，40歲以上婦女POP發(fā)病率高達(dá)30%[1]。POP嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

子宮脫垂的治療方法有多種，包括減少腹壓、盆底鍛煉、放置子宮托以及手術(shù)治療等。目前，手術(shù)是重度POP的主要治療方法[2]。傳統(tǒng)術(shù)式主要為去除膨出的組織及器官，但卻使陰道失去了支持韌帶，因此不能從根本上解決盆底的薄弱、缺陷，易復(fù)發(fā)，且術(shù)后容易合并陰道殘端脫垂[3]。自體組織修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而經(jīng)陰道植入網(wǎng)片全盆底重建術(shù)可以通過恢復(fù)盆腔基本結(jié)構(gòu)來改善功能，從而提高患者生活質(zhì)量。但大量網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥(主要為網(wǎng)片侵蝕、傷口肉芽以及性交痛)逐漸受到關(guān)注，美國食品與藥品管理局在2008年及2011年發(fā)出警告，要慎重對待使用陰道網(wǎng)片的盆底重建術(shù)，隨后陰道網(wǎng)片的使用出現(xiàn)明顯的下降趨勢。與此同時，隨著腹腔鏡技術(shù)的引入，腹腔鏡手術(shù)在POP手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸增加[4]。作者就子宮脫垂腹腔鏡治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 子宮脫垂的病因

子宮脫垂主要由神經(jīng)肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷導(dǎo)致，主要病因包括分娩損傷、卵巢功能減退、先天發(fā)育異常、腹內(nèi)壓增加、超重肥胖、醫(yī)源性原因等。有研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞周期、增殖和胚胎發(fā)育以及細(xì)胞黏附過程中，一些發(fā)揮作用的基因顯著下調(diào)對POP的發(fā)生發(fā)展也發(fā)揮了作用[5]。

2 子宮脫垂的腹腔鏡手術(shù)

近些年，伴隨對盆底解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的不斷提高以及對婦科生物材料研究的不斷深入，子宮脫垂的手術(shù)治療由切除膨出的組織、器官轉(zhuǎn)為加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)支持的手術(shù)。而且隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸提高，將其用于治療子宮脫垂也愈加廣泛。腹腔鏡治療子宮脫垂的方式眾多，包括子宮圓韌帶懸吊術(shù)、子宮骶韌帶縮短術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、子宮或陰道骶骨固定術(shù)及恥骨固定術(shù)等。

2.1 腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)

O′Brien等[6]1994年首次報(bào)道采用腹腔鏡行子宮圓韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂。該研究包括9例有明顯脫垂癥狀的絕經(jīng)后婦女，年齡46～73歲，均采用不可吸收線將兩側(cè)圓韌帶固定在兩側(cè)腹直肌鞘。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，3個月內(nèi)7例復(fù)發(fā)，1例因術(shù)中圓韌帶撕裂、出血而放棄原治療方案，僅1例隨訪18個月未復(fù)發(fā)。提示該術(shù)式用于子宮脫垂的治療效果差、成功率低。

子宮圓韌帶的強(qiáng)度僅次于骶韌帶[7]，其張力下降后對子宮前傾前屈位的維持產(chǎn)生影響，導(dǎo)致子宮脫垂。因自然圓韌帶為彈性組織，而單純圓韌帶懸吊術(shù)在術(shù)中可能會引起圓韌帶撕裂，造成圓韌帶松弛、子宮脫垂復(fù)發(fā)。利用補(bǔ)片來增加自然圓韌帶強(qiáng)度并降低其彈性可減少復(fù)發(fā)。馬新等[8]通過將條形補(bǔ)片的中段縫合固定于宮頸或陰道，補(bǔ)片兩端從腹膜后沿兩側(cè)圓韌帶至各自側(cè)下腹部套管口拉出，關(guān)閉子宮膀胱返折腹膜，調(diào)整補(bǔ)片長度，將補(bǔ)片分別固定在各自側(cè)切口的腹直肌前鞘上。將腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)與陰式子宮切除+前盆腔重建術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者對周圍臟器影響更小、并發(fā)癥更少、臨床效果更好，特別適合年輕及對性生活要求較高的患者。石楊楊等[9]對22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下陰道殘端補(bǔ)片腹壁懸吊術(shù)，術(shù)后隨訪9～48個月，22例患者均治愈且無復(fù)發(fā)，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，患者的主觀治愈率和客觀治愈率均達(dá)100%。綜上，改良后的腹腔鏡圓韌帶懸吊術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血少,并發(fā)癥少，術(shù)后對性生活影響小，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

2.2 腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)

子宮骶韌帶為頂端支持的主要結(jié)構(gòu)，主要用于中盆腔脫垂的治療。Wu[10]在1997年首次報(bào)道了該手術(shù)。手術(shù)從近骶岬側(cè)開始，利用3根縫線沿著左側(cè)子宮骶韌帶進(jìn)行連續(xù)縫合，然后穿過宮頸后壁，到對側(cè)的子宮骶韌帶進(jìn)行連續(xù)縫合，再沿乙狀結(jié)腸后腹膜回到原點(diǎn)，最后荷包縫合打結(jié)。研究中包括7例患者，術(shù)后隨訪7～19個月，無患者復(fù)發(fā)。邵世清等[11]對16例43～58歲的子宮脫垂患者行腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)，術(shù)后隨訪15～28個月；結(jié)果顯示，客觀治愈13例，有效2例，復(fù)發(fā)1例，有效率為93.8%；生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量均得到了明顯改善；患者主觀治愈率為100%。有研究發(fā)現(xiàn)，與單純骶韌帶懸吊術(shù)相比，腹腔鏡高位骶韌帶聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的遠(yuǎn)期效果更佳，復(fù)發(fā)率更低[12]。但由于該手術(shù)方式主要靠宮骶韌帶強(qiáng)度來提升固定子宮，故只適用于無宮骶韌帶缺陷或薄弱者，否則手術(shù)效果差，療效不明顯。且術(shù)中需要特別注意兩側(cè)輸尿管走形，在縫合子宮骶韌帶前需游離出兩側(cè)輸尿管，以防縫合時損傷。

2.3 腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)(laparoscopic sacrospinous ligament fixation，LSSLF)

骶棘韌帶位于盆腔后半部，其位置恒定且粗壯有力，可供有效附著，骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinousligamentfixation，SSLF)是治療中盆腔脫垂的常見術(shù)式，于上世紀(jì)70年代興起于歐美國家，近年來國內(nèi)使用SSLF治療子宮脫垂也愈加廣泛。該手術(shù)途徑有陰式、開腹及腹腔鏡。經(jīng)陰道途徑運(yùn)用最廣，傳統(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(vaginalsacrospinousligamentfixation,VSSLF)多是后入路徑懸吊，且多為單側(cè)懸吊，術(shù)后陰道軸向偏向懸吊側(cè)且向后，增加了前盆腔缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后陰道前壁脫垂率達(dá)20%。倪觀太等[13]利用陰道前壁切口，通過陰道旁間隙，將兩側(cè)主骶韌帶用“U”或“X”型聚丙烯網(wǎng)片懸吊固定在雙側(cè)骶棘韌帶，從而擴(kuò)大了陰道頂端與骶棘韌帶的接觸面積，增強(qiáng)了懸吊的力度，較好地保留了陰道的功能并保持陰道的軸向，對前盆腔缺陷的治療以及預(yù)防有明顯的效果，短期療效理想。

有報(bào)道認(rèn)為，VSSLF暴露困難，需要特殊器械(如韌帶縫合器等)，且縫合時容易損傷到兩側(cè)坐骨神經(jīng)及周圍血管，而在熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)的前提下，腹腔鏡直視下操作可減少此類并發(fā)癥。但LSSLF多為前入路徑，通過分離恥骨后與盆側(cè)壁的間隙暴露骶棘韌帶，存在術(shù)中剝離創(chuàng)面大、出血風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時間長等問題。成星函等[14]改變了手術(shù)入路，通過分離直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)之間的疏松組織暴露骶棘韌帶(即腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù))，9例患者術(shù)后隨訪了1～8個月，主、客觀治愈率均為100%。

2.4 腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrohysteropexy or sacrocolpopexy，LSH/LSC)

Seracchioli等[15]2004年首次對LSH進(jìn)行了報(bào)道。骶骨固定術(shù)在陰道深度、傾斜度等方面能較好地恢復(fù)陰道正常生理軸向，且研究表明，與盆底其他韌帶比較，骶前縱韌帶的平均強(qiáng)度最強(qiáng)[16]。隨后，越來越多的研究也證明，LSH或LSC的治療效果好、復(fù)發(fā)率低[17- 20]。雖然該手術(shù)效果確切，但也有其缺點(diǎn)，如骶前暴露較困難且該處縫合難度大，整個手術(shù)的時間長等。

隨后，艾小燕等[21]對LSH進(jìn)行了改良，并對其臨床療效進(jìn)行了觀察。改良后LSH不必打開膀胱、直腸子宮返折腹膜，直接將網(wǎng)片縫合固定在子宮前后壁的峽部，相當(dāng)于骶韌帶水平，無網(wǎng)片暴露的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此外，改良后只需打開骶前約4cm長的腹膜就能暴露骶前縫針位置，并包埋補(bǔ)片。因此，手術(shù)時間以及術(shù)中的出血量均較傳統(tǒng)術(shù)式減少，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷也相應(yīng)減小。兩組患者術(shù)后12個月的隨訪均獲得滿意的解剖學(xué)恢復(fù)，解剖治愈率為100%，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。

2.5 腹腔鏡下恥骨固定術(shù)(laparoscopic pectopexy, LPC)

Karl-Gunter等在2011年首次報(bào)道將恥骨固定術(shù)作為頂端修復(fù)的技術(shù)[22]。這種手術(shù)方法是將網(wǎng)片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在兩側(cè)髂恥韌帶，側(cè)向固定的高度相當(dāng)于骶2水平，最后用腹膜包埋網(wǎng)片。該法不易損傷輸尿管、腸管及下腹部血管及神經(jīng),且Cosson等[16]研究顯示，髂恥韌帶強(qiáng)度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯強(qiáng)于骶棘韌帶及盆腔筋膜的腱弓。隨后，有學(xué)者[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對85例患者(41例骶骨固定組、44例恥骨固定組)術(shù)后隨訪12～37個月，比較LSC與LPC的術(shù)后效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后排便障礙發(fā)生率明顯高于后者(19.5%vs.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者術(shù)后尿失禁及直腸膨出的發(fā)生率、頂端脫垂的復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為與LSH或LSC比較，LPC更具優(yōu)勢，有明顯的實(shí)用性，可作為POP新的手術(shù)治療方法。

此外，子宮脫垂的腹腔鏡手術(shù)方式還包括腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)、機(jī)器人輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(robotic-assistedlaparoscopyforsacrocolpopexy，RASC)等。多項(xiàng)研究表明，RASC與LSC相比，除了術(shù)中失血量減少外，手術(shù)解剖學(xué)效果及術(shù)后患者生活質(zhì)量改善無明顯差異，且RASC比LSC的手術(shù)時間更長，花費(fèi)更高[24- 26]。

隨著人們平均壽命的延長以及婦女對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的POP患者要求行保留子宮的手術(shù)。美國一項(xiàng)流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，POP行子宮切除的患者數(shù)從2002年的122495例降到2010年的74230例，下降了39.4%[27]。POP患者行保留子宮手術(shù)已逐漸成為一種趨勢,臨床醫(yī)師也為此作出了努力。Gutman等[19]比較了經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道子宮固定術(shù)的臨床療效，患者年齡35～80歲，74例行LSH，76例行經(jīng)陰式子宮固定術(shù)(vaginalmeshhysteropexy，VMHP)，術(shù)后為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種子宮固定術(shù)術(shù)后1年治愈率相似，治療滿意度高。Gutman等[28]通過對比保留子宮手術(shù)及非保留子宮手術(shù)指出，與子宮切除術(shù)后陰道骶骨固定術(shù)相比，子宮骶骨固定術(shù)，無論是經(jīng)腹或是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)都具有優(yōu)異的解剖成功率和較低的陰道網(wǎng)片暴露發(fā)生率。

綜上所述，子宮脫垂手術(shù)式的治療有多種途徑、數(shù)十種術(shù)式，但最佳的手術(shù)方法卻仍無定論，需要考慮患者病情輕重、對治療的要求以及術(shù)者的操作水平等多方面因素選擇實(shí)施個體化、精準(zhǔn)的治療方案。伴隨腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用、補(bǔ)片材料的研發(fā)與應(yīng)用、再生醫(yī)學(xué)的引入以及患者保留子宮愿望的增強(qiáng)，子宮脫垂各種術(shù)式的療效有待長期的隨訪來驗(yàn)證。