朱建，丁建東，陸靜，湯成春，童嘉毅，戴啟明，張曉黎，鞠翔，章曉國，馬根山

(東南大學附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

心房纖顫(房顫)是常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增加，其中80歲以上人群發(fā)病率可達13%。鑒于該疾病可引起體循環(huán)血栓栓塞等并發(fā)癥，因此有必要予以抗凝治療。華法林的療效確切且價格便宜，是房顫患者預防腦卒中的主要用藥，但其治療窗窄，療效受多種食物和藥物的影響，存在抗凝不足或出血的風險。同時，在無禁忌證的情況下患者需終身服用華法林，并采用國際標準化比值(INR)進行監(jiān)測及調(diào)整劑量。新型口服抗凝藥，如達比加群和利伐沙班的抗凝效果不劣于華法林，但價格昂貴，盡管不需長期監(jiān)測INR，但仍有出血的風險[1- 2]。

研究[3]表明，90%以上的非瓣膜性房顫患者的血栓來自于左心耳。房顫時，心房無法節(jié)律性收縮,使得左心耳內(nèi)血流緩慢、排空降低，進而造成血流淤滯和血栓。當血栓隨著體循環(huán)進入腦血管中，可造成腦組織缺血缺氧，引發(fā)腦卒中。該發(fā)現(xiàn)為有抗凝禁忌證、出血風險大和依從性差的患者腦動脈栓塞的預防提供了新的治療思路——左心耳封堵。近年來，該療法已用于臨床，并越來越受到重視。我院2014年9月至2016年6月采用Watchman封堵器完成左心耳封堵術12例，我們將對患者的隨訪情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者年齡59～87歲，平均為(72.1±8.2)歲，其中陣發(fā)性和持續(xù)性房顫各6例，射血分數(shù)為48%～74%，具體情況見表1。入選標準：(1) 非瓣膜性房顫患者，年齡≥18歲，病史≥3個月；(2) CHA2DS2- VASc卒中風險評分≥2分；(3) HAS- BLED出血風險評分≥3分，出血風險高和(或)存在口服抗凝藥物禁忌證或依從性差。排除標準：(1) 瓣膜性心臟病和感染性心內(nèi)膜炎。(2) 存在活動性出血，無法進行后續(xù)的抗凝和抗血小板治療。(3) 造影劑過敏。(4) 經(jīng) 食管超聲心動圖檢查顯示左心室收縮功能顯著減弱，射血分數(shù)≤35%；左心房內(nèi)可見附壁血栓或濃密的“云霧狀”緩慢血流；左心耳開口最大直徑<17 mm或>31 mm；房間隔結構異常。

表112例左心耳封堵患者的相關資料

病例性別年齡LVEF/%左心房大小/mm3房顫性質CHA2DS2-VASc評分HAS-BLED評分1男59684.0×6.9×5.9陣發(fā)性552男73624.9×7.9×6.8持續(xù)性433女68744.2×8.7×6.5陣發(fā)性644男66664.4×8.3×6.5持續(xù)性325女87585.6×7.6×6.4陣發(fā)性436女68687.2×8.3×6.9持續(xù)性637男74486.5×9.4×7.4持續(xù)性338男80505.8×10.1×8.6持續(xù)性759女73635.3×8.4×7.0陣發(fā)性4310女66643.6×7.4×6.8陣發(fā)性5411女69565.4×8.7×7.1陣發(fā)性3212男85595.4×8.0×7.2持續(xù)性53

1.2 術前準備

術前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質和凝血功能等實驗室檢查。完善經(jīng)食管超聲心動圖檢查，排除左心房血栓的形成，明確左心耳的形態(tài)及大小，從0°、45°、90°和135°四個角度測量左心耳的直徑和深度，以測得的最大直徑為參考，選擇封堵器尺寸。完善心臟計算機斷層成像造影(CTA)檢查，測量左心耳形態(tài)和左心房大小(前后徑×左右徑×上下徑，mm3)。對左心耳最大直徑滿足17～31 mm 的患者行左心耳封堵術。術前常規(guī)服用口服抗凝藥；服華法林的患者維持INR在2.0～3.0之間，如不達標，至少予低分子肝素皮下注射3 d。術前詳細告知患者左心耳封堵術的目的、方法及存在的風險，患者均表示了解并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

(1) 患者取平臥位，全身麻醉，氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾后，分別穿刺右橈動脈(監(jiān)測有創(chuàng)血壓)和右股靜脈；(2) 置入食管超聲探頭，于不同平面檢視左心耳結構，并測量入口長、短徑及深徑；(3) 經(jīng)股靜脈置入14 F輸送鞘，經(jīng)下腔靜脈將房間隔穿刺鞘送至房間隔后下部，在食管超聲引導下穿刺房間隔，置入左心房導絲至左上角的左心耳；(4) 拔除房間隔穿刺針，沿著導絲將6F豬尾導管送至左心耳，于右前斜30°、頭位20°和足位20°行左心耳造影，進一步明確左心耳結構并測量其入口長、短徑及深徑，描繪左心耳輪廓于顯示器屏幕，并選擇合適規(guī)格的Watchman封堵器；(5) 更換加硬導絲，裝配封堵器于輸送桿頂端，送封堵器至左心耳，當輸送桿與14 F輸送鞘遠端不透X線的標記環(huán)吻合后，停止推進輸送系統(tǒng)，并將輸送鞘后撤5 mm左右，與輸送系統(tǒng)外鞘近端鎖定；(6) 緩慢同步后撤輸送鞘及輸送桿，置入封堵器，使Watchman封堵器自膨脹并封堵在左心耳頸部；(7) 行推拉試驗，確認封堵器固定良好；再次造影，確認封堵器位置良好、左心耳完整封閉且無明顯殘余血流后，釋放封堵器,移除輸送桿(見圖1)；(8) 術畢縫扎右股靜脈，局部加壓包扎，麻醉復蘇。

A.左心耳封堵前造影；B.左心耳封堵器定位造影；C.封堵器釋放后

圖1左心耳封堵術

2 結 果

2.1 左心耳封堵術相關參數(shù)

12例患者均成功置入Watchman封堵器，測得的左心耳開口最大直徑范圍為21～27 mm，深度為26～47 mm，選用的Watchman封堵器規(guī)格有24、27、30和33 mm，透視時間為16～43 min，平均(22.92±8.11) min。術中左心房造影和經(jīng)食管超聲心動圖均提示,封堵器位置良好，左心耳內(nèi)無明顯殘余血流。

2.2 術后用藥及隨訪

術后首先予以華法林口服抗凝45 d，直至封堵器表面內(nèi)皮化形成，定期復查INR并將其控制在2.0～3.0范圍內(nèi)。然后予以阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次，連續(xù)4.5個月；最后停用氯吡格雷，單用阿司匹林100 mg，每日1次長期治療。

術后45 d、3個月、6個月、1年和兩年進行隨訪，平均隨訪(2.12±0.58)年，患者無明顯出血、腦卒中、死亡等不良事件發(fā)生。經(jīng)食管超聲心動圖復查提示，左心耳封堵器位置良好，無脫落和移位發(fā)生；10例患者左心耳內(nèi)無殘余血流，2例患者左心耳內(nèi)可見微量殘余血流(<2 mm)。

3 討 論

目前，抗凝藥物仍是非瓣膜性房顫患者預防腦卒中的主要方法，而對于同時存在高出血風險的患者，左心耳封堵術獲得越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)。左心耳封堵術治療效果、安全性和可行性得到了PROTECT- AF、PREVAIL[4]和EWOLUTION[5]等多項多中心的大型臨床研究的證實。其中EWOLUTION臨床注冊研究入選1 000 余例房顫患者，均同時存在卒中高風險和出血高風險，行左心耳封堵術成功率達到98.5%，隨訪1年證實，其預防卒中效果比口服抗凝藥更好，且出血發(fā)生率顯著降低。

我院在使用Watchman封堵器行左心耳封堵術方面已具備一定的臨床經(jīng)驗，在前期外籍專家的指導下及后期獨立探索中掌握了該介入治療的適應證和操作要點[6- 7]。行左心耳封堵術過程中，操作者在置入封堵器后立即行左心房造影和經(jīng)食管超聲心動圖檢查，結果均提示封堵器位置良好，左心耳內(nèi)無明顯殘余分流。術中患者均無大出血、心包填塞、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，術后階段性地予以抗凝和抗血小板治療，以45 d、3個月、6個月、1年和兩年的頻率進行隨訪，患者均未訴有明顯出血、腦卒中等不良事件發(fā)生，復查經(jīng)食管超聲心動圖均未見左心耳內(nèi)有明顯殘余分流。

左心耳封堵術的要點在于在經(jīng)食管超聲心動圖的指引下準確測量左心耳的最大開口徑和深度，選擇大于左心耳最大開口直徑10%～20%的封堵器，并規(guī)范封堵器的置入流程。我們的經(jīng)驗是，在開展這種新療法的早期，術前主要術者要一起模擬操作流程，對可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預案；嚴格按照標準選擇病例，抗凝治療要充分；左心耳結構復雜，壁薄，需規(guī)范操作，動作要輕柔，謹防心臟破裂等嚴重并發(fā)癥。

今年3月以來，我院開始使用國產(chǎn)LAmbre左心耳封堵器行左心耳封堵，已完成5例，其中2例同時行房顫射頻消融治療，均取得了成功，無出血、腦卒中等并發(fā)癥，目前仍在隨訪中。左心耳形態(tài)多變，個體差異非常大，而LAmbre封堵器型號多，靈活性大，收放自如，更適應左心耳的特點，可以預見其廣闊的應用前景。

綜上所述，隨著左心耳封堵裝置的進步和左心耳封堵術的有效性和安全性的提高，以及越來越多的臨床證據(jù)，左心耳封堵術已經(jīng)被寫入國內(nèi)外多個房顫治療指南，未來有望成為具有抗凝禁忌證或依從性差的非瓣膜性房顫患者預防腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥的首選治療方案。隨著更多種類和規(guī)格的封堵器問世，有必要進行長期的大樣本的臨床試驗進一步證實其遠期臨床治療效果和安全性，優(yōu)化封堵器的選擇和使用。