陸啟同，劉志勇，蒲振業(yè)

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 胸心外科，江蘇 南京 210009)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種常見(jiàn)的心律失常，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中房顫的發(fā)病率可達(dá)65.24%[1]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。房顫發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性決定了其治療的困難性。射頻消融改良迷宮Ⅳ術(shù)治療心房顫動(dòng)已經(jīng)取得了較好的效果，它的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率高達(dá)76%～92%[2]，但部分患者術(shù)后難以維持竇性心律。研究[3]表明，胺碘酮在預(yù)防心臟手術(shù)后房顫的發(fā)生中有其獨(dú)特的作用。我們對(duì)心臟瓣膜置換同期行改良左房盒式5區(qū)法雙極射頻消融改良迷宮術(shù)的患者，術(shù)后給予胺碘酮3～6個(gè)月，隨訪6～48個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月至2016年12月我院住院的56例患者納入本研究，均診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫。本組病例的房顫病程定義為首次發(fā)現(xiàn)房顫或者確診房顫距入院的時(shí)間。術(shù)前心功能分級(jí)采用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。入院后再次查體并行心電圖及心臟彩超明確房顫診斷，所有患者均為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。手術(shù)指征為瓣膜器質(zhì)性病變合并房顫且癥狀明顯，或者患者主觀要求心臟手術(shù)同時(shí)消除房顫。研究對(duì)象中男32例，女24例，年齡(53.2±10.4)歲；NYHA Ⅲ～Ⅳ27例(48.3%)；風(fēng)濕性心臟病的病程(19.2±7.2)年；房顫病程(11.2±5.7)年；左心房?jī)?nèi)徑(LAD)為(56.0±7.1)mm，其中LAD>6.0 cm 8例；左心室舒張末期容積(LVEDV)為(128.8±35.1)ml；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為52.0±9.5；二尖瓣病變49例，合并主動(dòng)脈瓣病變24例，三尖瓣病變32例，冠脈病變3例；合并高血壓病18例，糖尿病7例，腦卒中3例。

1.2 手術(shù)方法

患者均在中低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)，消融設(shè)備均為Atricure干式雙極消融筆，消融方法采用改良左房盒式5區(qū)法。常規(guī)正中開(kāi)胸，建立體外循環(huán)，心臟停跳后游離右、左心房后壁心包返折處以及右、左肺靜脈前庭。右左肺靜脈前庭以Atricure雙極消融筆各行6道環(huán)形消融線，切斷Marshall韌帶，切除左心耳，經(jīng)左心耳做至左上肺靜脈消融線，并同時(shí)再行兩條分別通往左房頂部和主動(dòng)脈根部的消融線；經(jīng)右上肺靜脈小切口行左、右肺靜脈環(huán)狀消融線之間的左房上部連線；切開(kāi)房間隔，在左房右后下壁做一小切口，經(jīng)此切口完成左房下部連接線及二尖瓣峽部的消融線，至此完成左房后壁盒狀消融線并形成5個(gè)相互獨(dú)立消融區(qū)。行瓣膜置換的心內(nèi)手術(shù)后，關(guān)閉左側(cè)心腔，開(kāi)放升主動(dòng)脈，行冠狀靜脈竇與下腔靜脈、冠狀靜脈竇與三尖瓣環(huán)之間的兩條消融線。心臟復(fù)跳后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，常規(guī)放置心外膜起搏導(dǎo)線。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)結(jié)束后患者入ICU監(jiān)護(hù)治療。拔除氣管插管后給予胺碘酮200 mg口服，每天1次，連續(xù)服用3個(gè)月。若患者術(shù)后早期(術(shù)后1周內(nèi))出現(xiàn)房顫(心電圖提示的房顫，發(fā)作時(shí)間超過(guò)15 min，或每次發(fā)作不足15 min但24 h內(nèi)超過(guò)2次)[4- 5]，給予胺碘酮靜脈泵入，或口服胺碘酮200 mg，每天3次，1周后減量至每日1次；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心電圖，如為竇性則終止服藥，如為房顫則持續(xù)服藥至術(shù)后6個(gè)月?？鼓委熗Ｒ?guī)瓣膜置換手術(shù)。

術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，行心電圖檢查。如患者有心悸、頭暈等不適但心電圖未見(jiàn)明顯異常，則予以24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。根據(jù)術(shù)后最后1次心電圖結(jié)果，除正常竇性節(jié)律外，均定義為轉(zhuǎn)律失敗。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均行瓣膜置換+改良左房盒式5區(qū)法迷宮Ⅳ術(shù)，其中置換機(jī)械瓣48例，生物瓣8例；雙瓣膜置換24例，二尖瓣置換25例，主動(dòng)脈瓣置換7例；同期行三尖瓣成形32例，冠脈搭橋3例。體外循環(huán)時(shí)間為(100.5±24.9)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(61.9±21.4)min，房顫消融時(shí)間平均20 min。

2.2 住院及隨訪情況

56例患者術(shù)后無(wú)二次開(kāi)胸止血，無(wú)惡性心律失常需起搏器植入。住院期間29例患者出現(xiàn)房顫或其他非竇性心律，應(yīng)用抗心律失常藥物后，49例患者出院時(shí)為竇性心律(87.5%)。出院病例無(wú)失隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月。最后1次隨訪時(shí)，竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)率為80.3%(45/56),其中LAD>6.0 cm者2例。

3 討 論

瓣膜性心臟病患者，尤其是二尖瓣病變患者合并房顫的發(fā)病率較高。房顫可降低心輸出量，易致血栓形成，使風(fēng)濕性心臟病患者卒中的發(fā)生率增加，增加死亡危險(xiǎn)性[6]。由于瓣膜病變患者房顫發(fā)病率高，危險(xiǎn)大，因此許多心臟外科醫(yī)師探索在瓣膜手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行房顫的治療。目前，對(duì)藥物難治性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，迷宮Ⅲ手術(shù)的療效最為肯定。但迷宮Ⅲ手術(shù)采用切與縫技術(shù)，操作較為復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，增加了心肌缺血的時(shí)間，也增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。采用能量替代切與縫技術(shù)，如射頻消融技術(shù)，使得手術(shù)操作大為簡(jiǎn)便，方便外科醫(yī)師在瓣膜手術(shù)同期行改良迷宮手術(shù)治療房顫。最近的1篇meta分析收集了文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)迷宮手術(shù)、射頻消融和冷凍消融的手術(shù)結(jié)果，顯示傳統(tǒng)迷宮手術(shù)的病例中年輕患者及陣發(fā)性房顫的構(gòu)成比顯著高于后者，消除這些因素后，房顫轉(zhuǎn)復(fù)率射頻消融改良迷宮術(shù)與傳統(tǒng)迷宮手術(shù)無(wú)顯著性差異[7]。

COX及其后的學(xué)者在保證臨床效果的前提下，已將迷宮手術(shù)作了一系列的簡(jiǎn)化，減少了環(huán)繞上腔靜脈的切口。更新的研究[8]表明，單純行左心房系統(tǒng)的消融與雙側(cè)心房同時(shí)行消融，結(jié)果并無(wú)顯著性差異。本組病例均行雙房雙極射頻消融，包括隔離左右肺靜脈，左房頂，左房后壁，冠狀靜脈竇的周?chē)?，并切斷Marshall韌帶，將所有消融線連接起來(lái)，在左房后壁形成5個(gè)盒狀獨(dú)立消融區(qū)。雙極射頻消融可產(chǎn)生透壁連續(xù)的線性損傷，損傷范圍因消融時(shí)間和損傷的深度而異。消融達(dá)到透壁時(shí)儀器有明確提示，保證了消融安全并使電隔離阻斷完全，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程。研究[9- 10]表明，盡管雙極射頻消融能量能引起心肌組織的透壁性損傷，但因消融的溫度低，心肌仍保留一些微小血管維持組織活性，從而降低了術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率。

無(wú)論采用何種技術(shù)，術(shù)后早期(1周內(nèi))房顫的復(fù)發(fā)率均較高，但術(shù)后早期發(fā)生的房顫對(duì)藥物治療反應(yīng)較好。胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，但它具有全部4類(lèi)抗心律失常作用[11]，能夠非選擇性阻滯k+通道，延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)不應(yīng)期，有利于消除折返和異位心律，選擇性阻斷Na+通道和鈣通道，有β受體阻滯作用和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α受體作用；同時(shí)該藥增加膜穩(wěn)定性，降低心肌細(xì)胞自律性，控制房顫復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)和毒副作用發(fā)生率較低，有較高的安全性和耐受性。本組有29例在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)房顫，發(fā)生率達(dá)47.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的射頻消融迷宮術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)率35%～60%[12]相似?？赡芘c術(shù)后心房消融線愈合過(guò)程中不應(yīng)期縮短，產(chǎn)生較小的折返環(huán)，在消融線間產(chǎn)生折返有關(guān)。經(jīng)治療后隨訪6～48個(gè)月，大部分患者恢復(fù)竇性心律。

本研究結(jié)果顯示，瓣膜手術(shù)同期行改良左房盒式5區(qū)法迷宮Ⅳ術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果安全可靠，術(shù)后輔助性應(yīng)用胺碘酮，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的比例較高。相信隨著樣本量的擴(kuò)大和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，治療效果可能會(huì)更加可靠。當(dāng)然對(duì)于生物瓣膜置換或行瓣膜成形術(shù)的患者，消除房顫無(wú)疑可避免長(zhǎng)期抗凝，減少出血及心腦血管栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于行機(jī)械瓣膜置換的患者，射頻消融是增加疾病負(fù)擔(dān)還是改善預(yù)后似乎是個(gè)問(wèn)題。由于風(fēng)濕性瓣膜病伴發(fā)房顫的發(fā)生和維持的機(jī)制尚不清楚，對(duì)手術(shù)方式優(yōu)劣性的評(píng)判缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，故經(jīng)驗(yàn)性的結(jié)果導(dǎo)致現(xiàn)在的射頻消融術(shù)式既使取得了較高的成功率，其相關(guān)的解釋仍然缺乏足夠的說(shuō)服力。要提高房顫的治愈率及減少房顫復(fù)發(fā)，還必須回到房顫?rùn)C(jī)制研究這一根本上來(lái)。