(哈爾濱商業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150076)

病有所醫(yī)是廣大群眾最關(guān)心的利益問(wèn)題。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是解決基本醫(yī)療、緩解群眾看病就醫(yī)困難的主體。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)扮演什么角色，以何種位置自處，其所選擇位置的恰當(dāng)與否，是否存在喧賓奪主及嘩眾取寵的可能，已然成為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的燃眉之急。中共中央《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。已然確定了主旋律，那么非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占比較重的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是靜觀其變還是主動(dòng)革新，兩種行動(dòng)的結(jié)果必然想反，在改革的大潮中逆水行舟，不進(jìn)則退，看其言、觀其行、知其果，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的不同結(jié)局也是顯而易見(jiàn)，由于體制性和制度性的原因，現(xiàn)如今的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收體制、制度、變革等因素影響已不能為“大健康理念”日益增長(zhǎng)的人民群眾提供完善良好的全生命周期健康及醫(yī)療服務(wù)，那么民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能在解決廣大群眾“看病難、看病貴”等核心問(wèn)題上奇兵天降，又或者在如火如荼的分級(jí)診療中獨(dú)霸一方。呼聲越來(lái)越高，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革勢(shì)在必行。

1 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的發(fā)展問(wèn)題及原因分析

1.1 政府及行政資金投入極少、醫(yī)療資源與公立機(jī)構(gòu)不成正比。造成“看病難” 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任主要是由地方財(cái)政承擔(dān)，然而，隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越高，大健康理念的日漸普及，近幾年各級(jí)政府雖然加大財(cái)政了對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，絕對(duì)數(shù)有較大增長(zhǎng)，但總體投入仍顯不足，且投入金額的絕大部分用于占GDP的比重呈下降趨勢(shì)。2009年政府衛(wèi)生支出4816.3億元，占GDP的比重為1.41%；2010年政府衛(wèi)生支出5732.5億元，占GDP的比重為1.38%。同時(shí)，我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大中城市的三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、的人才、設(shè)備、技術(shù)缺乏，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的能力不強(qiáng)，老百姓得了病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)得不到有效治療，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又存在數(shù)量及地理位置等天生缺陷不能及時(shí)補(bǔ)位。幾項(xiàng)相加之后導(dǎo)致患者只得奔向城市中的公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致了“看病難”。

1.2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接造成“看病貴” 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中必然消耗一定的人力、物力和財(cái)力，相對(duì)比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府投入基礎(chǔ)為了保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必須對(duì)其消耗進(jìn)行有效的補(bǔ)償[2]。為了彌補(bǔ)行政投入的不足，政府尚且允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩個(gè)渠道進(jìn)行自我補(bǔ)償，那民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化。之所以這樣，關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要促進(jìn)自身服務(wù)水平提升、滿足職工生活需要，又要為患者提供多層次、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這就需要不斷購(gòu)進(jìn)最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)充醫(yī)師隊(duì)伍、提升醫(yī)療水平等，才能在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存與發(fā)展，并獲得一定的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，勢(shì)必產(chǎn)生逐利動(dòng)機(jī)采取各種增加利潤(rùn)手段，以致醫(yī)療資源消耗過(guò)度。甚至出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+百度競(jìng)價(jià)與莆田系具體表現(xiàn)：一是掛床住院、分解處方等誘導(dǎo)性需求和過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為發(fā)生；二是藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象普遍存在。這不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，也造成了醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，超過(guò)了群眾的可承受能力，導(dǎo)致了“看病貴”。政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，要求物價(jià)部門加大對(duì)價(jià)格的控制力度，這又限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常補(bǔ)償能力，形成難以擺脫的惡性循環(huán)。

1.3 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制不健全造成“家族企業(yè)” 國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立并發(fā)展起來(lái)的，經(jīng)過(guò)多年醫(yī)療改革的推動(dòng)，其管理體制還沒(méi)有完全從原有框架下走出來(lái)，政府部門社會(huì)管理職能與國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)職能不分開(kāi)，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)左右為難[3]，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是面臨著更為困苦的抉擇，政府衛(wèi)生管理部門的監(jiān)管，造成“管辦不分”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革對(duì)策研究

2.1 合理使用有效的核心醫(yī)療資源 醫(yī)療資源總是有限的，但是每一個(gè)患者卻希望看病時(shí)能找最好的醫(yī)生，使用最先進(jìn)的設(shè)備、最好的藥品，為此就要制定科學(xué)、合理的分級(jí)醫(yī)療制度，根據(jù)患者病情程度為其提供最恰當(dāng)、最符合的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，合理分配醫(yī)療資源。第一級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要包括常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)師提供服務(wù)；第二級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要指疑難病、重病的診斷，由醫(yī)院、?？漆t(yī)師提供服務(wù)；等等。值得注意的是，患者想要獲得第二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，必須進(jìn)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診。而且在國(guó)家的分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)中，并沒(méi)有對(duì)公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出明顯區(qū)分和界定。為了使這一分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系得到徹底地貫徹執(zhí)行和推廣，最好設(shè)置一系列激勵(lì)配套措施，引導(dǎo)群眾就醫(yī)行為。比如，規(guī)定各級(jí)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院；按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的可享受一定的醫(yī)療報(bào)銷金額等。另外，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)服務(wù)價(jià)格差和服務(wù)品質(zhì)來(lái)引導(dǎo)群眾就醫(yī)，讓患者做到小病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大病去大醫(yī)院，從而使醫(yī)療服務(wù)資源得到合理分配。

2.2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要掌握好公益與利益的天平 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)與政府的政策和意志達(dá)到一致，進(jìn)而與社會(huì)福利化的目標(biāo)一致，通俗的說(shuō)，就是“人人付得起，人人能得到”。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否有公益性的一面，的關(guān)鍵是能否科學(xué)合理地設(shè)計(jì)一種激勵(lì)和約束機(jī)制這一話題正在破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)，使體現(xiàn)公益性的受到激勵(lì)，違背公益性的受到約束。這種機(jī)制包括：一是補(bǔ)償和支付制度。從補(bǔ)償?shù)慕嵌?，要配套建設(shè)考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多補(bǔ)償，反之少補(bǔ)償；從支付的角度，要改變按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用這種后付制機(jī)制，探索預(yù)付制機(jī)制，比如，可以按服務(wù)單元支付、按總額預(yù)算支付、按病種定額支付。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的績(jī)效考核制度。通過(guò)建立權(quán)力制約機(jī)制，以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)他們從經(jīng)驗(yàn)管理到科學(xué)管理再到文化管理。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度。通過(guò)加強(qiáng)成本核算，科學(xué)設(shè)計(jì)內(nèi)部分配機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性，使他們確確實(shí)實(shí)為患者提供良好的服務(wù)。有了科學(xué)合理地激勵(lì)和約束機(jī)制的保證，醫(yī)生為了多拿回扣而給病人多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，不需要安裝心臟支架的卻安裝了，不需要用昂貴的人工關(guān)節(jié)、鋼板卻用了等這些為了追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視社會(huì)效益，漠視甚至損害患者利益的行為才不會(huì)再發(fā)生，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能有公益性的一面且掌控好，公益和利益的天平。

2.3 改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制 改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的目標(biāo)是“政事分離”、“管辦分離”。如同董事局的股權(quán)決定著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歸屬，可職業(yè)經(jīng)理人也就是醫(yī)療管理專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理是相區(qū)分的。所謂“政事分離”、“管辦分離”，并不是要在民營(yíng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部分設(shè)兩個(gè)部門，一個(gè)管、一個(gè)辦，而是要董事會(huì)的“管”和醫(yī)療管理專家“辦”之間的關(guān)系。不僅要跟住政府在管理方式，發(fā)揮社會(huì)管理、公共服務(wù)、經(jīng)濟(jì)調(diào)控、市場(chǎng)監(jiān)管方面的新動(dòng)態(tài)，新方向，新政策。同時(shí)加強(qiáng)宏觀管理，減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行的直接干預(yù)，從而使得民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)得到有效保證。“管辦分離”的本質(zhì)是機(jī)制改革，內(nèi)涵是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能轉(zhuǎn)變，解決董事會(huì)“越位”和“缺位”的問(wèn)題。也就是說(shuō)，只要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理專家等管理部門充分的管理權(quán)利和管理責(zé)任，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的經(jīng)營(yíng)權(quán)利和經(jīng)營(yíng)責(zé)任，董事會(huì)管到位、醫(yī)療管理專家辦到位，就能實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”就是要把管的職能進(jìn)一步集中到醫(yī)療管理專家的管理層手中，才能有效的落實(shí)管的所有職能；辦的責(zé)任從而進(jìn)一步在醫(yī)療改革的大潮中站穩(wěn)腳跟，才有可能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合作互補(bǔ)，共贏發(fā)展的大路上越走越遠(yuǎn)[4]。

3 結(jié)論

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方面，還有許多先進(jìn)的、成熟的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但米美英醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革要取得實(shí)效，關(guān)鍵是要從實(shí)際行動(dòng)上強(qiáng)化政府的責(zé)任，杜絕花架子，敢于碰硬，敢于突破，按科學(xué)規(guī)律辦事，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展?fàn)I造良好的政策環(huán)境，使老百姓看得上病、看得起病、看得好病。

[1]江桂華,尹春燕,王理國(guó).我國(guó)民營(yíng)院改革現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014, 29(1): 27-30.

[2] 付晨.新醫(yī)改中民營(yíng)醫(yī)院改革的幾個(gè)問(wèn)題[J].醫(yī)改縱論,2013,13(1):1-2.

[3] 馬偉杭,王楨,徐盛鑫.對(duì)公立醫(yī)院改革和建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].聚焦醫(yī)改,2013, (03):3-4.

[4] 趙云.我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院改革與發(fā)展的根本戰(zhàn)略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2013,(03): 17-19.