張曉丹

廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門 529100

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因未明的非特異性炎性腸病，其發(fā)病隱匿，病程漫長(zhǎng)，病情輕重不一，活動(dòng)期與靜止期交替，病情反復(fù)，患者需經(jīng)歷多次結(jié)腸鏡檢查以確診及評(píng)估病情變化，調(diào)整治療方案，窄帶成像結(jié)合高清放大技術(shù)可指導(dǎo)活檢部位，提高陽(yáng)性檢出率。普通結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，病變呈連續(xù)性、黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、觸之易出血，或粘膜呈顆粒狀，失去光澤，潰瘍表淺、多發(fā)，慢性修復(fù)期可出現(xiàn)腸管變細(xì)、腸壁僵直、結(jié)腸袋消失、腸管短縮，可伴炎性息肉增生。但以上均為鏡下所見(jiàn)大體改變。放大內(nèi)鏡技術(shù)可將黏膜結(jié)構(gòu)放大30 ～ 100倍，對(duì)隆起性病變可根據(jù)黏膜表面的pit形態(tài)特征作出與病理高度一致的病理診斷，對(duì)炎癥性病變及凹陷性病變亦能觀察其黏膜表面細(xì)微結(jié)構(gòu)差異，從而作出鑒別。現(xiàn)探討窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡對(duì)提高潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌的臨床價(jià)值?？偨Y(jié)如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文資料來(lái)自于2011年1月～2016年12月間，在我院消化內(nèi)科門診及住院診治的潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌30例，其中 2 例腸道準(zhǔn)備不佳（未進(jìn)行清晰顯像）、2 例無(wú)完整的白光與NBI 下活檢結(jié)果被刪除，最終共26例納入回顧性研究。男14例，女12例；年齡 45～70歲，平均（49.8±4.6）歲。26例患者均經(jīng)臨床診斷和（或）結(jié)腸鏡及活檢組織病理學(xué)檢查證實(shí)。本項(xiàng)研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書。納入的病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組2012年制定的IBD診治共識(shí)意見(jiàn)中潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。并已排除：（1）其他出血表現(xiàn)的疾病，如肛裂、腸息肉、血液系統(tǒng)疾病、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、嗜酸性胃腸病、乳糖不耐受、偽膜性結(jié)腸炎、先天性巨結(jié)腸等。（2）其他外科急腹癥或者系統(tǒng)癥狀（如發(fā)熱、過(guò)敏、體重不增、體重減輕等）。（3）白光內(nèi)鏡下未取活檢者。（4）NBI下未取活檢者。

1.2　方法

應(yīng)用窄帶成像及高清放大內(nèi)鏡、腚胭脂染色劑，CLV-260SL作為NBI光源，影像處理器為CV-260SL。腸鏡型號(hào)為CF-H260AI。在活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎中，常規(guī)內(nèi)鏡可顯示黏膜血管形態(tài)消失、粗顆?；蚣?xì)顆粒狀黏膜、黏液性滲出物及黏膜缺損。在靜止性潰瘍性結(jié)腸炎中，可見(jiàn)扭曲的MVP、炎性息肉、瘢痕性潰瘍。偶爾也出現(xiàn)常規(guī)結(jié)腸鏡檢查完全正常。NBI適合于血管結(jié)構(gòu)的觀察（CP分型），色素放大內(nèi)鏡觀察黏膜Pit分型。根據(jù)分型判斷CAC，取活檢，結(jié)論與病理診斷相符。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在普通模式以及內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡下行電子內(nèi)鏡觀察結(jié)腸黏膜的變化，比較兩種檢查模式對(duì)UC-CRC診斷的準(zhǔn)確度。參照工藤進(jìn)英Pit分型法與佐野寧CP分型法[1]，并將兩種分型標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮診斷，即Pit Ⅱ+CP1型診斷為增生性病變，Pit ⅢL+CP2型或Pit Ⅳ+CP2型診斷為腺瘤，PitⅤ+CP3型診斷為腺癌。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Peasrson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡的UC-CRC表現(xiàn)

26例UC-CRC診斷年齡距UC診斷時(shí)間為14～21年；UC-CRC部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸；既往UC均為全結(jié)腸炎、慢性復(fù)發(fā)型。內(nèi)鏡下UC-CRC表現(xiàn)為癌變病變部位均有潰瘍形成和不同程度的腸腔狹窄，其他腸段呈活動(dòng)性UC表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖1、2、3。病理診斷均為腺癌，分化程度以中-低分化為主，其中5例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)兩個(gè)部位癌灶。26例均接受手術(shù)治療，CRC分期為T4N1M1，T3N1M0，T2N0M0，T4N1M0；12例 患者術(shù)后5、27個(gè)月死于CRC廣泛轉(zhuǎn)移；另14例術(shù)后隨訪8、44個(gè)月健康生存。

表1　內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果比較

表2　NBI普通模式與內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌診斷符合率比較

圖1　 潰瘍性結(jié)腸癌相關(guān)橫結(jié)腸癌

圖2　 潰瘍性結(jié)腸癌相關(guān)直腸癌

圖3　潰瘍性結(jié)腸癌相關(guān)乙狀結(jié)腸癌（病變部位異常增生）

2.2　內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷與病理診斷比較

參照工藤進(jìn)英Pit分型法與佐野寧CP分型法，在NBI模式下對(duì)所有病變進(jìn)行Pit及CP分型，將內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比（見(jiàn)表1，2）。結(jié)果顯示：內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌診斷符合率92.3%，NBI普通模式診斷符合率為46.2%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷符合率明顯高于NBI普通模式（χ2=4.17，P＜ 0.05）。

3　討論

結(jié)直腸癌（CRC）是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是UC患者死亡的重要原因。更多學(xué)者認(rèn)為UC的癌變與腸黏膜反復(fù)炎癥-修復(fù)密切相關(guān)，尤其是炎癥的氧化應(yīng)激、基因突變可能起到重要作用。早期發(fā)現(xiàn)DALM對(duì)CAC的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，但DALM在普通內(nèi)鏡下觀察困難，不易被發(fā)現(xiàn)。以往通過(guò)內(nèi)鏡下隨機(jī)多點(diǎn)活檢的方法監(jiān)測(cè)CAC，這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且敏感度不高，通過(guò)NBI觀察黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)以及染色放大內(nèi)鏡觀察黏膜腺管開(kāi)口，以顯著提高UC并發(fā)CAC的檢出率。

窄帶成像（NBI）系統(tǒng)在冷光源上多配置了一個(gè)窄帶干涉濾光片，利用不同波長(zhǎng)光穿透到黏膜深度不同的特點(diǎn)，采用不同波長(zhǎng)的光源成像，其窄帶光為藍(lán)綠光。血紅蛋白能吸收大量藍(lán)綠色窄帶光，使黏膜下血管顯色明顯，黏膜下血管紋理走向清晰。窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡能提高對(duì)隱窩細(xì)微病變的識(shí)別率，可發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的不典型增生和癌變。放大內(nèi)鏡所見(jiàn)不典型增生區(qū)和早期癌呈Ⅲs-ⅢL型凹陷或Ⅳ型凹陷。染色放大結(jié)合窄帶成像結(jié)腸鏡與常規(guī)電子結(jié)腸鏡操作方法一樣，患者無(wú)需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，亦無(wú)額外痛苦。該技術(shù)有效、更加準(zhǔn)確判斷病變部位，指導(dǎo)醫(yī)生活檢取材，有助于提高病變部位活檢的陽(yáng)性檢出率，有助于鑒別CAC以進(jìn)行早期干預(yù)。

潰瘍性結(jié)腸炎大腸癌發(fā)生率較單純結(jié)腸直癌發(fā)病率明顯升高，窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡有助于了解病變范圍、病變分期、有無(wú)癌變及病理中是否存在異型增生，活檢取材時(shí)能更加準(zhǔn)確定位，有助于提高病變部位活檢的陽(yáng)性檢出率，同時(shí)輔助鑒別診斷和評(píng)價(jià)病變的惡病潛能，有助于鑒別結(jié)腸早期原位癌以進(jìn)行早期干預(yù)。其操作與常規(guī)電子結(jié)腸鏡操作方法一樣，患者無(wú)需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，亦無(wú)額外痛苦。本研究中26例UC-CRC診斷年齡距UC診斷時(shí)間為14～21年；UC-CRC部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸；既往UC均為全結(jié)腸炎、慢性復(fù)發(fā)型。內(nèi)鏡下UC-CRC表現(xiàn)為癌變病變部位均有潰瘍形成和不同程度的腸腔狹窄，其他腸段呈活動(dòng)性UC表現(xiàn)。病理診斷均為腺癌，分化程度以中-低分化為主。內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌診斷符合率92.3%， NBI普通模式診斷符合率為46.2%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷符合率明顯高于NBI普通模式（χ2=4.17，P＜0.05）。提示UC-CRC的診斷較晚，預(yù)后差；內(nèi)鏡下不規(guī)則的潰瘍和狹窄可能提示CRC病變；NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡能更為清晰地顯示病變輪廓、微血管形態(tài)，且操作轉(zhuǎn)換簡(jiǎn)單快捷，兩種檢查方法互補(bǔ)可作為當(dāng)前鑒別大腸病變是否為腫瘤性的重要手段。

總之，窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡，操作簡(jiǎn)便，技術(shù)有效、更加準(zhǔn)確，且安全，無(wú)創(chuàng)，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)早期癌進(jìn)行及早干預(yù)，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率，將會(huì)取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉思德，姜泊，周殿元. 放大內(nèi)鏡結(jié)合黏膜染色技術(shù)診斷潰瘍性結(jié)腸炎——附116例放大內(nèi)鏡形態(tài)分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2005 ，10（2） ：116-118.

[2] 張亞歷實(shí)用消化病學(xué)：圖解診斷與治療方法[M].北京，清華大學(xué)出版社，2009：8.

[3] 平田一郎 ， 汪芳裕.潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)癌的臨床監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008， 21 （5） ：449-450.

[4] Kudo S，Tamura S，Nakajima T，et al.Methylene blueaided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis[J].Gastroenterology，2003 ， 124 （4） ：880.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎大概性腸病協(xié)作組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年.廣州）[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：818-831.

[6] 李捷，屠惠明，喬嶠，等，NBI-M E在CEA 陽(yáng)性病例中進(jìn)行微血管分型診斷胃癌和腸癌的臨床價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（7）：818-820.

[7] 李玉琴，施建平，自體熒光內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)診斷消化道腫瘤的研究進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志，2017，37（1）：38-40.

[8] 程偉偉，王玲，胡志紅，等.電子染色內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸息肉診斷的研究進(jìn)展[J].腫瘤預(yù)防與治療，2016，29（1）：40-43.

[9] 郭婧，李延青，探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（pCLE）聯(lián)合虛擬染色內(nèi)鏡i-Scan在體診斷消化道疾病的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2015：52.

[10] 鹿博，吳明波，周甜，等，窄帶成像技術(shù)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診斷直腸癌的臨床價(jià)值分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2016，25（10）：1176-1178.

[11] 李玉琴，施建平，自體熒光內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)診斷消化道腫瘤的研究進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志，2017，37（3）：38-40.

[12] 楊小榮，王小意，楊力，等，窄帶成像聯(lián)合白醋染色觀察腺管形態(tài)對(duì)大腸增生性病變的診斷價(jià)值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（12）：1140-1142.

[13] 高先春，染色內(nèi)鏡在結(jié)直腸早期腫瘤性病變篩查中的應(yīng)用 [J].臨床消化病雜志，2016，28（1）：54-58.

[14] 張?jiān)娡?，丁偉群，鐘良，等，窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡下結(jié)腸腫瘤分型的研究進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志，2017，37（3）：151-155.

[15] 朱炳良，沙杰，楊愛(ài)萍，等，窄帶成像結(jié)合放大腸鏡下Sano分型對(duì)結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷價(jià)值 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（19）：70-72.

[16] 韓益德，苗娟，周毅，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在早期大腸癌診斷的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（15）：583-585.