焦慮、抑郁障礙一般在兒童期或青少年早期出現(xiàn)，是發(fā)生率最高的兒童精神障礙。這個(gè)時(shí)期如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，疾病呈慢性化[1]。目前大型流行病學(xué)調(diào)查往往限定在18歲以上的人群，有關(guān)焦慮、抑郁的兒童精神病學(xué)學(xué)術(shù)研究，多在人口集中、條件發(fā)達(dá)的城市進(jìn)行，農(nóng)村兒童往往被忽視。目前，由于城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程加快，中國(guó)農(nóng)村正發(fā)生著巨大的變化，人口流動(dòng)性大，農(nóng)村兒童面臨復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，精神問題增多。本研究即對(duì)當(dāng)前環(huán)境下的農(nóng)村小學(xué)生焦慮、抑郁障礙發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行研究，促進(jìn)社會(huì)對(duì)農(nóng)村兒童精神健康的關(guān)注和認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年5～6月在河南南陽蒼臺(tái)鎮(zhèn)中心小學(xué)、唐河縣第一小學(xué)3～6年級(jí)學(xué)生中，采用整群抽樣的方法，整年級(jí)、整班抽取8～12歲的兒童5 786名。采用長(zhǎng)處和困難問卷(Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)[2](學(xué)生版) 進(jìn)行篩查，后對(duì)陽性者用兒童和青少年發(fā)育和健康狀況評(píng)定量表( Development and Well-being Assessment，DAWBA)[3](青少兒版) 進(jìn)行診斷，查出焦慮障礙、抑郁障礙兒童，在診斷過程中，同時(shí)診斷焦慮障礙(Anxiety Disorders，AD)、抑郁障礙(Depression Disorder，DD)患兒出現(xiàn)的其他精神障礙，填寫一般人口學(xué)資料問卷；對(duì)符合條件者進(jìn)行隨訪研究，隨訪時(shí)間為2014年5～6月、2015年5～6月，2次隨訪中再次進(jìn)行診斷?；疾÷收{(diào)查的入組條件：初次診斷時(shí)年齡8～12歲，監(jiān)護(hù)人和學(xué)生本人均愿意參與調(diào)查，能完成問卷填寫；隨訪研究的入組條件：在調(diào)查所在地完成小學(xué)學(xué)業(yè)，小學(xué)畢業(yè)后按照慣例升入當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的初中學(xué)習(xí)，沒有移民計(jì)劃，在3次調(diào)查中均能配合診斷和完成問卷，參與者和其監(jiān)護(hù)人同意繼續(xù)參與隨訪研究。隨訪研究的排除標(biāo)準(zhǔn): 有精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥及其他嚴(yán)重慢性軀體疾病，在調(diào)查前接受過專業(yè)的心理或精神科治療。該研究遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查，所有參與者及其監(jiān)護(hù)人都簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查由 5 名兒童精神科住院醫(yī)師、2 名精神科在讀研究生、1 名精神科副主任醫(yī)師進(jìn)行，1 名精神科流調(diào)專家(副主任醫(yī)師) 指導(dǎo)，當(dāng)?shù)貙W(xué)校的教師幫助組織及與學(xué)生和其家長(zhǎng)進(jìn)行解釋、溝通等。調(diào)查前經(jīng)過 3 個(gè)月嚴(yán)格的精神病學(xué)流調(diào)及隨訪研究系統(tǒng)培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)研究者入校發(fā)放問卷并進(jìn)行診斷。在調(diào)查前向被調(diào)查兒童解釋研究意義，并說明所有調(diào)查資料均保密，以消除其顧慮，如實(shí)作答。調(diào)查過程中研究者不施加任何影響。考慮到隨訪的失落、延續(xù)性，以及純化樣本，隨訪研究不納入借讀生、外地生。在調(diào)查出患有AD、DD及其他精神障礙后，診斷結(jié)果對(duì)外界保密，只告訴孩子監(jiān)護(hù)人，并對(duì)其講解兒童相關(guān)知識(shí)及治療方法和可能途徑，在隨后的 2 次隨訪中均如此。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)SDQ[2]:由美國(guó)心理學(xué)家Goodman R等于 1997 年編制，2001 年再次修訂。共有 25 個(gè)條目，條目按 0～2三級(jí)評(píng)分，0 分:不符合; 1 分: 有點(diǎn)符合; 2 分: 完全符合;其中第 7、11、14、21 和 25這 5 個(gè)條目為反向記分。分為情緒癥狀、品行問題、多動(dòng)注意問題、同伴關(guān)系問題和前社會(huì)化行為 5 個(gè)因子及總分，只有前社會(huì)化行為因子是正性評(píng)分，其余 4 個(gè)因子構(gòu)成困難總分，分?jǐn)?shù)越高說明問題越嚴(yán)重；該量表已在上海、四川等地進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，信效度均好。(2)DAWBA[3]:青少兒版DAWBA由英國(guó)Goodman R等編制，是與SDQ 配套，并與美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)配套的定式檢查提綱，用于對(duì)可能存在精神障礙問題的 5～17 歲兒童青少年本人進(jìn)行一對(duì)一的定式檢查。DAWBA 對(duì)于臨床患者的診斷顯示出與臨床醫(yī)師臨床診斷高度的一致性，被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)廣泛運(yùn)用。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16. 0軟件，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)中的 Fisher’s 確切檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05( 雙側(cè)檢驗(yàn)) ，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童抑郁、焦慮一般資料比較 共調(diào)查5 786名小學(xué)生，檢出AD兒童169例，患病率為2.92%， DD兒童87例，患病率為1.5%； AD、DD之間比較：性別比例及年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AD兒童女孩較多，DD兒童年齡較大。共?。篈D共病注意缺陷/多動(dòng)障礙(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder，ADHD)16例，共病對(duì)立違抗障礙(Oppositional Defiant Disorder，ODD)6例，共病計(jì)算技能發(fā)育障礙1例，該患者同時(shí)共病ADHD；DD共病ADHD 7例，共病ODD 4例，其中1例同時(shí)患ADHD、ODD。見表1。

表1 兒童焦慮、抑郁障礙一般資料比較[n(%)]

2.2 兒童抑郁、焦慮障礙預(yù)后及緩解率比較 119例AD兒童和54例DD兒童完成了隨訪研究，1年后AD、DD緩解率分別為51.3%、48.1%， 2年后AD、DD緩解率分別為73.1%、57.4%，AD緩解率高于DD。共病：隨訪過程中共病ADHD、共病ODD的AD患兒分別于第1、2次隨訪中診斷為DD，共病的DD患兒沒有轉(zhuǎn)為AD診斷者。見表2。

3 討論

本研究調(diào)查5 786名小學(xué)生，查出AD 169例，患病率為2.92%，其中廣泛性AD患病率最高，為2.10%，社交AD患病率較低，為0.2%，分離性焦慮、學(xué)校恐怖分別為0.9%和0.3%，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫障礙。AD是最普遍發(fā)生的兒童精神障礙，早年研究認(rèn)為小學(xué)生AD患病率為14.4%[4]，國(guó)外為10%左右[5]，近期的兩項(xiàng)研究中患病率分別為2.86%[6]、7%[1]。焦慮亞型研究上，Essaua CA等[1]研究發(fā)現(xiàn)特殊恐怖、廣泛性AD、社交焦慮、分離性AD和驚恐發(fā)作分別為0、0、0.012%、0.03%和0，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫障礙發(fā)生率較高，分別為0.02%、0.003%。研究結(jié)果差異明顯?？紤]與診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究所用診斷工具不同均有關(guān)。目前沒有兒童專用診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且兒童焦慮癥狀多見且癥狀不典型，另外，本研究沒有AD、DD共病診斷，該人群只診斷DD，不診斷AD，這些可能是結(jié)果差異大的主要原因。

表2 兒童焦慮、抑郁障礙的預(yù)后狀況及緩解率比較[n(%)]

注：(單)指只患一種精神障礙；(共)指共病焦慮障礙或抑郁障礙

本研究查出DD 87例，患病率為1.5%。國(guó)內(nèi)研究中兒童DD患病率為1.43%[7]、1. 60%[8]，本研究與上述研究結(jié)果差異不大。國(guó)外研究中兒童DD的患病率為4.5%左右[9]，高于本研究，可能因?yàn)檠芯繉?duì)象年齡和調(diào)查方式不同，該研究為7～10歲兒童，研究方法為問卷調(diào)查，本研究為面對(duì)面訪談。

本研究中女生AD比例高于DD， 之前的研究發(fā)現(xiàn)兒童和青少年男女患病率比在1∶3到1∶2之間，女生更易焦慮[10]，而普遍認(rèn)為，成人中女性DD患病率高，兒童期DD的性別差異不明顯，均與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)DD兒童年齡大于AD兒童，可能因?yàn)?，年齡對(duì)兒童DD的發(fā)生影響不明顯，而對(duì)中晚期青少年有影響[11]，DD在青少年期比在兒童期患病率高[12]，即隨年齡增長(zhǎng)，抑郁發(fā)生的可能增加，故抑郁患兒年齡會(huì)相對(duì)的大。

共病研究上，AD、DD均有伴發(fā)ADHD、ODD，兩者之間ADHD、ODD共病率均無明顯差異。1例計(jì)算技能發(fā)育障礙同時(shí)共病AD和ADHD，該患兒沒有完成隨訪。沒有發(fā)現(xiàn)共病其他精神障礙。計(jì)算技能發(fā)育障礙的研究較少，較多AD、DD與ADHD關(guān)系的研究，Xia W等[13]研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童27%共病AD，18%共病DD，15%同時(shí)共病AD、DD，與本研究共病率接近，而本研究只發(fā)現(xiàn)1例DD同時(shí)共病ADHD和ODD，可能因?yàn)檠芯繉?duì)象不同。ODD與AD常共病，與DD的關(guān)系研究較少，但有研究認(rèn)為DD與ODD之間的關(guān)系可能比ADHD更密切[14]。兒童AD、DD、ADHD及ODD之間經(jīng)常有共病關(guān)系，可能因?yàn)檫@些障礙均為兒童期較常見的精神障礙，其發(fā)生機(jī)制上可能有重合之處，癥狀有重疊，如ADHD的易怒與DD的過敏、情緒不穩(wěn)[15]。本研究未發(fā)現(xiàn)AD、DD在行為障礙問題上有明顯差異，可能因?yàn)楸狙芯恐卦谠\斷上，只有癥狀的共存，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究未予考慮。

隨訪研究顯示，兒童AD和DD的緩解率較高，且隨時(shí)間增加，尤其是AD的緩解率高。研究也發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)原來診斷為AD的兒童在隨訪3～4年后不再符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16，17]。關(guān)于兒童DD的隨訪研究很少，可能與兒童DD概念本身曾經(jīng)存在爭(zhēng)議有關(guān)。當(dāng)兒童精神障礙被診斷時(shí)，癥狀的發(fā)展和變化需要被高度重視。最近的一項(xiàng)十年跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的AD或DD青少年在隨訪中沒有達(dá)到疾病的標(biāo)準(zhǔn)，研究表明，較高的恢復(fù)率可能反映了青少年在情感和認(rèn)知上的持續(xù)發(fā)展[18]，同時(shí)也表明診斷系統(tǒng)在兒童精神病學(xué)方面更有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)2年后AD緩解率高于DD。Cantwell DP等[19]認(rèn)為，DD患兒具有一定的臨床和病理效度，AD相對(duì)缺乏，故DD更加穩(wěn)定，可予以解釋該結(jié)果。

焦慮、抑郁癥狀關(guān)系密切，AD、DD在疾病發(fā)展過程中，會(huì)出現(xiàn)診斷互相轉(zhuǎn)化[20]，由于兒童正處于發(fā)展階段，更易發(fā)生，本研究從表2可看出，AD、DD之間轉(zhuǎn)換存在，雖然AD例數(shù)多，緩解率也更高，而其轉(zhuǎn)為DD病例數(shù)明顯低于DD轉(zhuǎn)為AD的例數(shù)，推測(cè)可能部分病例沿著從DD到AD到正常的順序發(fā)展。另外，隨訪中有1例AD共病ADHD患兒1年后轉(zhuǎn)為DD，1例AD合并ODD患兒2年后轉(zhuǎn)為DD，分別占AD轉(zhuǎn)為DD人群的50%，而DD合并ADHD、ODD患者沒有轉(zhuǎn)為AD，這些結(jié)果均與Cantwell DP等[19]認(rèn)為DD患兒更具有臨床和病理效度相一致，也表現(xiàn)出共病對(duì)疾病預(yù)后的影響。

從表2還可看出：?jiǎn)渭兊腁D、DD的緩解率數(shù)據(jù)上高于共病者，尤其是在DD群體，推測(cè)共病可能會(huì)對(duì)疾病的緩解產(chǎn)生負(fù)面的影響，而由于樣本量小，難以對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，期待有更好的研究闡述該問題。