張彤童，　任龍喜，　郭　函，　劉　正

北京市垂楊柳醫(yī)院 骨科，北京 100022

我國骨質(zhì)疏松癥患者呈逐年增多趨勢，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率也隨之上升。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療中。北京市垂楊柳醫(yī)院自2013年10月至2016年12月應用高粘度骨水泥椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，臨床效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2013年10月至2016年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者100例，將患者隨機分為低粘度骨水泥組(n=50)和高粘度骨水泥組(n=50)。低粘度骨水泥組中，男性20例，女性30例；年齡48～92歲，平均年齡(65.49±4.22)歲；誘因：外傷14例，車禍傷15例，無明顯誘因21例。高粘度骨水泥組中，男性30例，女性20例；年齡46～89歲，平均年齡(64.97±4.19)歲；誘因：外傷16例，車禍傷14例，無明顯誘因20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)骨密度檢測證實為骨質(zhì)疏松性骨折；(2)傷椎高度<50%[1]；(3)均為胸腰椎體新鮮壓縮性骨折；(4)受傷椎體均為1個；(5)患者依從性良好；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他椎體骨折；(2)患者神志不清；(3)存在脊髓或神經(jīng)受壓的癥狀和體征；(4)合并椎弓根骨折[2]；(5)合并嚴重的心、腦、肝、腎、肺等重要器官疾病[3]；(6)合并凝血功能障礙性疾??；(7)無法耐受手術(shù)。

1.2治療方法所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查。低粘度骨水泥組應用中國創(chuàng)生公司生產(chǎn)的低粘度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，高粘度骨水泥組應用法國泰科美醫(yī)療技術(shù)公司研發(fā)的高粘度丙烯酸類樹脂骨水泥；椎體成形工具由中山市世醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司提供?；颊呷「┡P位，臥于腰橋上。在C型臂X線機透視下確定患者的傷椎水平位置，之后以傷椎棘突作為中心沿棘突畫一條后正中線，在傷椎水平位置畫一條垂線，在同水平體表標記傷椎椎弓根體表投影位置，椎弓根11點(左側(cè))或1點(左側(cè))作為入針點。完成標記后，常規(guī)消毒鋪巾，在標記點的一側(cè)用1%利多卡因注射液行局麻至關(guān)節(jié)突骨膜，確定最佳入針點，用小尖刀切開皮膚，切口約3 mm，然后改用14 G的穿刺針，間斷透視下觀察穿刺針方向，針尖側(cè)位上深度約為椎體的前1/3時，正位透視針尖靠近椎體的中心線或略微穿過中線。均勻攪拌骨水泥，待其呈拉絲或面團狀態(tài)時，用配套的椎體成形工具在透視下將骨水泥緩慢注入椎體。這個過程中，要密切觀察患者生命指征的變化，做好抗休克和搶救的準備；同時，觀察骨水泥填充和彌散情況，根據(jù)需要調(diào)整穿刺針斜面的方向和位置，以控制骨水泥的填充位置。注入骨水泥時，需不斷通過C型臂X線機透視側(cè)位，并密切觀察骨水泥的分布情況，預期達到注射劑量(接近椎體后壁)或出現(xiàn)外漏時，立即停止注入，注射完成后，待體外骨水泥完全硬化后，720°旋轉(zhuǎn)穿刺針將其拔出體外，無菌輔料包扎傷口。

1.3觀察指標隨訪60 d，比較兩組手術(shù)時間、骨水泥注射量、骨水泥泄漏發(fā)生率、椎體高度、后凸Cobb角、視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry dability index，ODI)指數(shù)。術(shù)后在脊柱正側(cè)位片根據(jù)改良Liebermanetal法測量椎體高度[4]；VAS評分[5]：0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，臨床評定以0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8分為“可”，8～10分為“差”；ODI指數(shù)[6]：最高分為50分，最低分為0分，以實際得分除以50，指數(shù)越高代表功能障礙越嚴重。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注射量、骨水泥泄漏發(fā)生率比較低粘度骨水泥組和高粘度骨水泥組的手術(shù)時間分別為(41.11±5.99)min和(40.34±6.67)min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高粘度骨水泥組骨水泥注射量為(2.903±0.702)ml，多于低粘度骨水泥組的(2.301±0.563)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高粘度骨水泥組骨水泥泄漏發(fā)生率為2.0%(1/50)，低于低粘度骨水泥組的12.0%(6/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后椎體高度、后凸Cobb角比較兩組患者術(shù)前椎體高度和后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高粘度骨水泥組術(shù)后椎體高度高于低粘度骨水泥組，后凸Cobb角小于低粘度骨水泥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1　兩組患者手術(shù)前后椎體高度、后凸Cobb角比較

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較評分/分)

表3　兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較百分率/%)

3　討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多發(fā)生于下胸段和上腰段椎體，患者會出現(xiàn)腰背部的劇烈疼痛和活動障礙[7]，嚴重影響患者自身的生活質(zhì)量，同時，也為家庭和社會帶來沉重負擔。臨床上針對胸腰椎壓縮性骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療[8]。保守治療主要包括臥床休息和手法牽引復位等，缺點是臥床制動時間長，容易導致褥瘡、墜積性肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥，同時，護理也較為困難。因此，手術(shù)治療更為普遍，其效果也優(yōu)于保守治療[9]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點，已成為臨床上治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的重要方法，可明顯改善患者預后[10]。但是，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是在高壓力狀態(tài)下注入低粘度的骨水泥，骨水泥泄漏發(fā)生率較高，可達30%～70%[11]，這是困擾骨科醫(yī)師的一大難題。應用于椎體成形術(shù)的理想填充材料應具有無毒、可降解、有生物活性、固化時不放熱、可注射、傳導性好及價格合理等特點，目前，比較常用的填充材料為聚甲基丙烯酸甲酯[12]，其抗壓強度大，恢復椎體強度迅速，彌散性好，但也存在單體毒性和聚合產(chǎn)熱等缺點。磷酸鈣骨水泥也是椎體成形術(shù)的一種填充材料[13]，其強度介于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨之間，毒性小，與組織親和性較好，固化時間較長，有比較充分的調(diào)制和注入時間，植入簡單，固化時放熱少，對周圍組織基本無灼傷[14-15]，且具有引導成骨爬行替代作用；但缺點是注射時顯影欠佳，注射后達到最大抗壓強度的時間較長，更易發(fā)生骨水泥泄漏。高粘度骨水泥是在傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的基礎(chǔ)上研制改進的新產(chǎn)品，不存在傳統(tǒng)骨水泥混合過程中的液態(tài)期，具有瞬間高粘度，可注射時間長，聚合溫度低等優(yōu)點[16]。其聚合溫度只需50℃～60℃，可大幅降低骨水泥泄露的風險和聚合熱效應，避免肺栓塞和神經(jīng)損傷，提高椎體成形術(shù)的安全性。骨水泥在椎體成形術(shù)中的作用主要是填充骨小梁縫隙[17]，起到支撐和傳遞作用，這對恢復椎體高度意義重大。本研究中，高粘度骨水泥組術(shù)后椎體高度高于低粘度骨水泥組，后凸Cobb角小于低粘度骨水泥組，說明高粘度骨水泥對恢復患者椎體高度和矯正畸形方面具有明顯優(yōu)勢。高粘度骨水泥在注入時彌散較差，但如果應用低壓裝置將其緩慢推注，也能夠達到良好的彌散和填充效果。本研究中，高粘度骨水泥組骨水泥注射量多于低粘度骨水泥組，這可能是由于高粘度骨水泥能夠滲透到骨小梁的縫隙中，從而獲得最大限度的彌散，有效分擔椎體的部分應力。高粘度骨水泥能夠在較短的時間內(nèi)達到黏稠的狀態(tài)；其達到固化的時間也要短于低粘度骨水泥，大約只需40 s；且其流動性較差，因此，術(shù)中發(fā)生骨水泥泄露的風險較小[18]。本研究中，高粘度骨水泥組骨水泥泄漏發(fā)生率低于低粘度骨水泥組，與上述結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、60 d的VAS評分和ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種粘度的骨水泥在緩解患者疼痛和改善功能方面的效果接近。

綜上所述，高粘度骨水泥椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在避免骨水泥泄露和恢復椎體高度明顯方面，臨床療效滿意。

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