黃啟云，林紅華，朱 敏

(廣東省清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠 511500)

壓瘡又叫褥瘡，是指長期臥床的患者因皮膚逐漸喪失知覺、骨隆突部位的皮膚長時間受壓、持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良等導致的皮膚壞死。有統(tǒng)計資料顯示，超過65%的壓瘡患者為70歲以上的老年人，其壓瘡發(fā)生的部位多為骶骨(占36%～60%)、跟骨(占30%)、坐骨結節(jié)(占6%)及股骨大轉(zhuǎn)子(占6%)等骨隆起部位。對壓瘡患者進行常規(guī)的清創(chuàng)、換藥等保守治療的效果欠佳。手術是臨床上對大部分壓瘡患者進行治療最直接、有效的方式。對壓瘡患者進行手術治療可防止其病情進一步惡化，減輕其痛苦[1]。目前，臨床上常用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣、襞裂的臀大肌皮瓣等對壓瘡患者進行修復治療。本文就全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣在骶尾部壓瘡修復中應用價值的研究進展綜述如下。

1 壓瘡的發(fā)病機制

目前，臨床上普遍認為，壓瘡的發(fā)病機制為患者的局部組織長期受壓，使其血液循環(huán)受阻、局部組織持續(xù)缺血、缺氧，進而導致其局部的軟組織壞死。研究人員認為，壓瘡的形成機制可能為以下幾個方面：1)發(fā)生缺血性損傷。研究人員認為，壓瘡實質(zhì)上就是局部組織受壓后，該部位毛細血管的血供受阻所導致的缺血性損傷。即便解除了對局部組織的壓迫，該部位的血管也不能即時再通，即這種壓迫對組織造成的損傷是不可逆的，最終會形成難愈性的創(chuàng)面。2)發(fā)生再灌注損傷。有研究人員指出[2]，當局部組織的收縮壓降低時，該部位的灌注量會隨之減少，該部位對壓力的耐受性也會隨之降低。也就是說，收縮壓偏低者發(fā)生壓瘡的風險更高。3)發(fā)生代謝障礙。局部組織受壓可導致毛細血管發(fā)生完全或部分閉塞，使該部位的血流灌注不良、發(fā)生缺血，從而使該部位的組織間液和淋巴液無法正常地流動，使代謝廢物堆積在該部位中，最終引發(fā)壓瘡[3]。

2 壓瘡的分期

臨床上依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組(The National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)提出的壓瘡分期標準將壓瘡分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期壓瘡：指患者的皮膚完整，但與鄰近的皮膚相比，存在感覺、硬度及溫度等方面的改變。膚色較淺者局部皮膚上可出現(xiàn)紅斑，膚色較深者的局部皮膚上可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)紫、發(fā)紅的現(xiàn)象。Ⅱ期壓瘡：指患者的表皮、真皮或這兩部分的皮膚都發(fā)生破損和淺表潰瘍，其皮膚可出現(xiàn)磨損和水泡。Ⅲ期壓瘡：指患者的全層皮膚都發(fā)生破損，其皮下組織受損或壞死，但尚未穿透其皮下的筋膜，其受損部位可見較深的凹坑，并伴有周圍組織的損傷。Ⅳ期壓瘡：指患者的全層皮膚都發(fā)生破損，其皮膚的深層組織壞死，其肌肉、肌腱及關節(jié)囊等均受損，其受傷部位有竇道形成，并伴有周圍組織破損的現(xiàn)象。

3 壓瘡的手術治療方法

骶尾部壓瘡可深達骨質(zhì)，具有處理難度大、創(chuàng)面經(jīng)久不愈的特點。目前，臨床上主要采用手術的方式對骶尾部壓瘡患者進行治療，如使用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等對其進行創(chuàng)面修復。

3.1 用全臀大肌皮瓣進行創(chuàng)面修復

臀大肌是臀部最大的菱形肌，由臀上動脈與臀下動脈為其維持血供。對臀大肌進行肌皮瓣切取時，切取的面積較廣(可達25 cm×30 cm)，且可形成島狀皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣等不同形式的肌皮瓣，是臨床上對骶尾部大面積深度壓瘡患者進行創(chuàng)面修復時首選的肌皮瓣。用全臀大肌皮瓣進行創(chuàng)面修復具有以下的優(yōu)勢：1)進行皮瓣切取的操作簡單，皮瓣的成活率高，供區(qū)的創(chuàng)面可達到一期愈合。2)臀大肌由雙向血管供血，皮瓣獲得的血運豐富，故其生物學的清除效果好、抗感染能力強，有利于患者術后愈合。3)全臀大肌肌皮瓣以臀下動脈為軸點，可修復較大面積(可達20 cm×16 cm)的壓瘡，且其旋轉(zhuǎn)弧較大。4)全臀大肌肌皮瓣具有良好的襯墊作用，其緩沖能力強，且抗壓、耐磨，用其進行創(chuàng)面修復后患者病情的復發(fā)率低。高國珍等[4]的報道指出，采用全臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復術聯(lián)合VSD對巨大壓瘡患者進行治療后，其創(chuàng)面全部愈合、外觀恢復滿意，且其病情未見復發(fā)。但是，該手術的創(chuàng)傷性大，患者在術中的出血量多，且進行全臀大肌切除術會對患者髖關節(jié)的功能產(chǎn)生較大的影響，故該手術僅適用于已喪失活動能力或截癱的患者。

3.2 用帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣進行創(chuàng)面修復

臀上動脈是髂內(nèi)支脈的最大分支，經(jīng)梨狀肌的上緣進入臀部后即分為深、淺兩支。其中，深支在臀中肌的深面走行并滋養(yǎng)臀中肌，淺支在臀大肌的深面進入臀中肌，滋養(yǎng)臀大肌的上半部及該部位的皮膚。臀上、臀下動脈與旋股內(nèi)、外側(cè)動脈之間有豐富的血管吻合網(wǎng)，單一軸心血管也能滿足臀大肌的血供需求，故游離臀大肌皮瓣后不會對該部位的血供造成影響。黃亞增等[5]的報道指出，用雙側(cè)肌皮瓣對褥瘡患者進行創(chuàng)面修復后，其供區(qū)軟組織的彈性良好、耐磨性強，且無局部褥瘡復發(fā)。王強等[6]的研究顯示，用臀上動脈淺支為帶血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣進行旋轉(zhuǎn)修復后，皮瓣的愈合效果穩(wěn)定，完全成活率達84%。曾榮峰等[7]的研究證實，帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣具有解剖界限清楚、皮瓣的可旋轉(zhuǎn)度大(可達150°)、切取的范圍廣、血管蒂恒定、血液循環(huán)良好、抗感染能力強、可一期完成手術等優(yōu)點，且移植后該部位皮膚的膚色、皮溫及彈性等與正常的皮膚基本無異，不影響患者的伸髖功能。不過，用該皮瓣對壓瘡患者進行創(chuàng)面修復時，需要分離出臀上動脈淺支，并以此為蒂旋轉(zhuǎn)，故對手術醫(yī)生技術的要求較高?；颊咴诮邮茉撌中g的過程中若發(fā)生較重的局部組織損傷，可導致皮瓣壞死，不僅難以補救，還需要對其皮瓣供區(qū)進行植皮覆蓋。

3.3 用劈裂的臀大肌皮瓣進行創(chuàng)面修復

皮瓣穿支血管概念的提出使得臀上、臀下動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復技術在骶尾部壓瘡治療中得到廣泛的應用。劉虎仙[8]等利用臀大肌旋轉(zhuǎn)、V-Y推進肌皮瓣等方式，將臀大肌水平劈裂，將淺層肌層及其上的皮膚、皮下組織一同掀起、轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，在單側(cè)組織瓣無法修復缺損時，采用雙側(cè)劈裂的臀大肌肌皮瓣進行修復。其研究結果顯示，33塊劈裂的臀大肌肌皮瓣均成活良好，其供瓣區(qū)直接閉合，且外觀恢復滿意。用劈裂的臀大肌皮瓣進行創(chuàng)面修復具有以下的優(yōu)點：1)對患者造成的創(chuàng)傷小，可進行組織動員及移動的量較大。2)組織瓣的血供豐富、抗感染能力強。3)肌層的襯墊作用好，有利于修復凹陷性缺損，預防褥瘡復發(fā)。4)可完整地保留深層的臀大肌，充分維持肌力的平衡。5)進行肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，缺損區(qū)無明顯的隆起，供區(qū)無明顯的凹陷畸形。6)血管蒂部由寬3～5 cm的完整皮膚和肌肉相連接，維持了動、靜脈系統(tǒng)的完整性，提高了手術的成功率[9]。不過，對于肌肉萎縮嚴重的患者，在用該皮瓣對其進行修復時需區(qū)分深、淺層臀大肌，且對其進行淺層臀肌旋轉(zhuǎn)的難度較大。

3.4 用結扎臀上動脈淺支皮瓣進行創(chuàng)面修復

用全臀大肌皮瓣、帶臀上動脈淺支的臀大肌上部皮瓣及劈裂的臀大肌皮瓣等對壓瘡患者進行創(chuàng)面修復各有其優(yōu)、缺點。尋找更有效的對骶尾部壓瘡患者進行創(chuàng)面修復的方法仍然是臨床上關注的重點。筆者以臀大肌的解剖結構及臨床應用為理論基礎，提出有別于傳統(tǒng)臀大肌皮瓣血供的理論。筆者發(fā)現(xiàn)，將臀上動脈淺支結扎，僅利用臀下動脈的血供，皮瓣仍能良好地成活，且能獲得較好的皮瓣旋轉(zhuǎn)效果，使皮瓣更好地覆蓋創(chuàng)面，從而修復更大的創(chuàng)面。在轉(zhuǎn)移皮瓣、使其覆蓋創(chuàng)面后，可利用間斷錯位縫合的方法直接縫合皮瓣供區(qū)，無需對該部位進行植皮，從而可大大地縮短手術持續(xù)的時間。而且，該手術對皮瓣的切取容易，無需擔心損傷患者的血管，也無需借助特殊的手術器械，在基層醫(yī)院就能開展實施。不過，目前國內(nèi)尚無關于結扎臀上動脈淺支皮瓣的應用報道。筆者希望，以后可通過進行大樣本的實踐研究，明確結扎臀上動脈淺支皮瓣在修復骶尾部壓瘡中的應用效果，并將該技術在基層醫(yī)院進行推廣，從而可為骶尾部壓瘡患者提供一種兼具安全性、有效性和經(jīng)濟性的創(chuàng)面修復方式。

4 小結

壓瘡是臨床上常見的并發(fā)癥之一，多分布于患者臀部的骨隆起部位。該病的病程長、治療難度較大，給患者帶來極大的痛苦[10]。手術是治療該病最直接、有效的方法。如何獲得最佳的手術效果一直是臨床醫(yī)生關注的重點。筆者相信，廣大的醫(yī)學研究人員通過進行不斷的探索與實踐，必將找到更好的治療壓瘡的手術方式，進一步地提高骶尾部壓瘡患者的修復效果。