張海歐，趙維彥，朱春雷，趙世偉

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

手掌是手的重要組成部分，近端至腕關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)指蹼，是前臂與手指之間的橋接部分，對維持手部的正常功能具有至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下，斷指再造和斷肢再造已較為成熟[1-3]，但手掌部由于組織成分復(fù)雜，血管及神經(jīng)豐富，斷掌再植的難度較大，尤其是毀壞性斷掌，因其組織缺損嚴(yán)重、損傷范圍較大，程度較徹底，且手掌部毀壞形態(tài)不一，對臨床斷掌的再植帶來了極大的困難，近年來的研究表明斷掌再植的要求高、成功率低[4-5]，

本研究利用前臂的逆行筋膜瓣反轉(zhuǎn)后覆蓋手背部的皮膚缺損，同時將離斷肢體的靜脈遠(yuǎn)端與筋膜瓣蒂中的靜脈吻合，建立靜脈回流，從而最大限度保證再植肢體的存活，為臨床斷掌再植提供一個新的手術(shù)方式，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月～2017年4月，本院共接診毀壞性斷掌患者15例，其中男12例，女3例，年齡28～56歲，平均36歲，15例均為嚴(yán)重壓砸傷造成的完全性斷掌，傷后缺血時間為2～22小時，按照損毀部位，掌根部2例，掌中部4例，掌指部6例，混合性3例。

1.2 斷掌再植術(shù)

1.2.1 清創(chuàng) 清創(chuàng)要徹底，用生理鹽水或雙氧水沖洗傷口，洗去表面污染的血跡及雜質(zhì)，肉眼下切除壞死組織，而后在手術(shù)顯微鏡下逐點逐層進(jìn)行清創(chuàng)，剪除受損嚴(yán)重的手背靜脈及指總動脈，切除挫傷嚴(yán)重的神經(jīng)段，修整骨折斷端，同時盡量保留正常組織和皮膚，保護(hù)好血管神經(jīng)肌腱，以利于傷口的愈合和功能的重建，給予雙氧水和生理鹽水交替反復(fù)沖洗，預(yù)防感染。

1.2.2 骨骼的處理 根據(jù)斷掌分型及斷肢殘存組織，進(jìn)行整體布局，實現(xiàn)離斷手指的再分配。①腕掌關(guān)節(jié)部毀壞，伴整個腕骨損壞，手掌中部及5指完好，按照正常的手指關(guān)系，將拇指及第1掌骨再植于橈骨的橈側(cè)，中指和食指再植于橈骨尺側(cè)，環(huán)小指再植于尺側(cè)殘端，本組2例；②掌中部離斷伴拇指毀壞，將斷掌再植，后期取第二足趾再造拇指，本組4例；③掌指部離斷伴拇指毀壞：將示指移位再植于第一掌骨殘端，示指殘端皮膚修整形成較寬虎口，中指和環(huán)小指再植于近端掌骨的殘端，本組共6例；④混合型斷掌，按照徹底清創(chuàng)、盡量保留完整組織的原則進(jìn)行斷掌再植，指體盡量以拇指和中食指的修復(fù)為重點，恢復(fù)虎口，以實現(xiàn)對指及夾捏功能，本組3例?；謴?fù)手掌骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整性，根據(jù)損傷情況，肢體縮短的程度以動脈可以直接吻合為主，用微型鋼板或克氏針交叉固定掌骨骨折，用單克氏針固定腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，操作要簡單、牢固，同時，一期修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊，縫合殘留的手內(nèi)在肌及腱性組織以穩(wěn)定骨折斷端。

1.2.3 肌腱的修復(fù) 由于手掌部肌腱較多，須認(rèn)真核對修復(fù)每一條肌腱，對于手掌部嚴(yán)重壓砸損傷者，可僅修復(fù)指深屈肌腱和伸肌腱，以保證手指的屈伸，根據(jù)損傷情況作相應(yīng)的縮短縫合，調(diào)整至適當(dāng)張力，肌腱缺損時可利用殘余其他肌腱轉(zhuǎn)位縫合或移植肌腱修復(fù)，尤其要盡量修復(fù)拇長屈肌腱及指深屈肌腱。

1.2.4 血液循環(huán)的重建 首先要吻合主要動脈和掌深、淺弓與遠(yuǎn)端的指總動脈保證血供，主要靜脈的吻合包括頭靜脈、掌背尺側(cè)貴要靜脈及兩者位于掌骨頭間的粗大屬支，如靜脈長度不夠可切取局部或前臂小靜脈作移植。因掌骨縮短，大多數(shù)指總動脈及尺橈動脈能直接縫合，當(dāng)掌中部離斷，掌淺弓伴指總動脈斷裂時，修復(fù)較困難，可移植一小段Y形小靜脈，橋接掌淺弓一端和兩根指總動脈。掌指部離斷的血液循環(huán)重建與斷指再造基本一樣。掌根部離斷時，掌深弓、掌淺弓均遭到破壞，此時要重點考慮主要動脈的修復(fù)，以保證拇指的血液供應(yīng)。此外，手背靜脈損傷嚴(yán)重者可利用前臂逆行筋膜瓣重建靜脈回流。

1.2.5 神經(jīng)的修復(fù) 損傷的神經(jīng)原則上均應(yīng)一期修復(fù)，爭取恢復(fù)最佳的感覺和運動功能。掌根部離斷時，若為神經(jīng)干離斷采用束膜縫合法，神經(jīng)分支處離斷時分離神經(jīng)束，分別與遠(yuǎn)端的神經(jīng)束支做束膜縫合法，神經(jīng)分支處上以離斷時,宜采用外膜縫合法。掌中部神經(jīng)分支較多，且多為感覺神經(jīng)，此區(qū)神經(jīng)修復(fù)至關(guān)重要，因此，在修復(fù)指掌側(cè)總神經(jīng)的同時,應(yīng)重點修復(fù)示指橈側(cè)和小指尺掌側(cè)固有神經(jīng)，采用外膜縫合法。掌指部的神經(jīng)修復(fù)同斷指再植極為相似。

1.2.6 利用前臂逆行性筋膜瓣覆蓋手背部缺損皮膚及重建靜脈回流。毀壞性斷掌常面臨背部皮膚缺損及靜脈回流問題。利用前臂逆行性筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋手背部缺損皮膚，并修復(fù)手背部的靜脈回流。以背側(cè)腕關(guān)節(jié)網(wǎng)為旋轉(zhuǎn)點，前臂背側(cè)“S”型的切口，切開皮膚，向兩側(cè)分離皮下組織，切開皮膚直達(dá)深筋膜，從兩側(cè)深筋膜下掀起筋膜瓣，180度翻轉(zhuǎn)至手背部皮膚缺損，淺筋膜蒂中靜脈與再植肢體的的背側(cè)靜脈相吻合重建靜脈回流。筋膜瓣表面覆蓋VSD待再植手血運穩(wěn)定后，二期植皮覆蓋。

2 結(jié)果

本組15例中，再植后成活11例，壞死4例，成活率達(dá)73.33%，其中3例術(shù)后出現(xiàn)部分手背部皮膚壞死，清創(chuàng)換藥后取斷層皮片植皮覆蓋創(chuàng)面，預(yù)后良好，2例伴血管神經(jīng)外漏者一期皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣全部成活。11例患者術(shù)后隨訪6～10個月，再植手掌外觀滿意，感覺及運動功能恢復(fù)良好，根據(jù)提出的斷肢再植評定標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：優(yōu)7例，良3例，可1例。11例患者完全能夠生活自理，且多數(shù)已回到工作崗位。

3 討論

徹底清創(chuàng)是保證術(shù)后肢體存活的關(guān)鍵因素：毀壞性斷掌組織損傷嚴(yán)重，徹底清創(chuàng)是術(shù)后肢體存活的關(guān)鍵因素，臨床上首先肉眼清創(chuàng)，剪去明顯壞死組織，然后在顯微鏡下逐點逐層進(jìn)行清創(chuàng)，剪除受損的動靜脈及神經(jīng)段，同時，又要盡量的保留有生機(jī)可回植的組織，以保證手掌部外觀的完整性。本組1例失敗的患者再植肢體存活1周后發(fā)生壞死，主要原因就是殘存壞死組織使再植血管形成血栓，所以，術(shù)前清創(chuàng)一定要徹底。毀壞性斷掌的總體布局是影響術(shù)后手部功能的重要因素：毀壞性斷掌沒有固定的手術(shù)模式，而是要根據(jù)損毀程度和范圍，精心設(shè)計、合理搭配，盡可能的恢復(fù)手的對指及捏夾功能，因此，手術(shù)應(yīng)滿足以下幾點要求：①再植或移位再植拇指，重建一個較寬闊的虎口。手部最基本的拿捏及對指功能，必須有拇指的參與，因此，保證拇指的完整性是非常必要的，若斷掌合并拇指的離斷，在患者條件允許的情況下均應(yīng)予以拇指再植，多指離斷再植拇指的原則是將無法原位再植的廢棄肢體進(jìn)行移位，如拇、示指同時離斷，應(yīng)將示指移位再植拇指，若拇、示、中指離斷，多采用示指拇化的方法重建拇指，雖然日常生活中示指與拇指的對捏較中指更為常用，但為了重建一個較寬闊的虎口及手部外觀的合理性，多采用示指拇化，有研究表明為保證手部基本功能，虎口的角度不應(yīng)小于30°[9-10]，若5指同時離斷，應(yīng)合理分配，首先保證拇指和中、示指的再植，將次要手指的離斷移位于主要手指的位置再植，小指直徑與拇指相差較大，一般不用于拇指的移位再植[11-13]。②再植1個或多個能與拇指對指的手指。對于僅兩個離斷手指的再植，應(yīng)分別將2個手指植于橈側(cè)與尺側(cè)，并使之處于對立位，以保證手部的對指功能。若僅剩1指可再植，可取第二足趾二期移位重建拇指，殘存的1指移位于尺側(cè)位，以形成對指。③盡量保留有生機(jī)的正常組織，盡可能恢復(fù)手掌部外形的完整性。在徹底清創(chuàng)的前提下，盡量保留可再植組織，按照正常手掌部形態(tài)，合理設(shè)計各再植離斷組織的位置，在保證手部功能的情況下，盡可能的恢復(fù)好的外形。利用前臂筋膜瓣修復(fù)手背部皮膚缺損及再造靜脈回流，橈、尺動脈在前臂可形成豐富的皮支，各皮支在皮下吻合成網(wǎng)，因此，此處的筋膜瓣有豐富的血液供應(yīng)，切取后不易發(fā)生缺血壞死，且該處組織較疏松，切取制作方便省時[14-15]，是修復(fù)創(chuàng)面較好的選擇，利用前臂筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋手背部缺損的皮膚，同時應(yīng)用淺筋膜蒂中的血管與離斷肢體的遠(yuǎn)端靜脈吻合，重建靜脈回流。此過程中有以下幾點需要注意：①切取的深度到深筋膜層，且包含深筋膜組織；②筋膜蒂長度與寬度比不超過2：1；③筋膜瓣從蒂部扭轉(zhuǎn)或翻折時擺放要順，避免扭轉(zhuǎn)折疊，以防止對蒂部血管造成擠壓，影響血供；④一期吻合筋膜蒂中靜脈與離斷肢體背側(cè)的靜脈，待再植肢體存活后，二期植皮；⑤術(shù)后1周內(nèi)可能會由于疼痛反射性的引起血管痙攣，影響血液循環(huán)，因此，術(shù)后要注意止痛劑的應(yīng)用，同時每天給予低分子右旋糖酐1 000 ml靜脈滴注抗凝，并抗痙治療持續(xù)1周，但要密切關(guān)注患者全身出血情況，1周后可停藥。1周后根據(jù)情況可以植皮覆蓋于筋膜瓣表面閉合創(chuàng)面。

3.4 術(shù)后手部功能的恢復(fù) 斷掌再植術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練將影響手部功能的恢復(fù)，是重要環(huán)節(jié)，再植條件較差的離斷，經(jīng)積極地康復(fù)治療也能得到較好的功能恢復(fù)。大致的康復(fù)治療程序為：術(shù)后3周教患者作指間關(guān)節(jié)屈伸活動，同時配合紫外線、物理治療等，消除水腫，促進(jìn)血液循環(huán)。4～6周后去除內(nèi)外固定，加大活動力度，可進(jìn)行抓捏、梳頭等練習(xí)也可利用關(guān)節(jié)活動器械輔助訓(xùn)練，術(shù)后2～3個月行日?；顒渝憻?，逐漸恢復(fù)手部正常功能。本組中11例術(shù)后4～6個月手部功能均恢復(fù)正常。