陳浩，何文琦，牛臻，梁木，宋曉峰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥（total colonic aganglionosis，TCA）是無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥中的一種嚴(yán)重且少見畸形，在無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥（HD）中占2%～13%[1]。TCA臨床上診治困難，誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本院胃腸新生兒外科2010年1月～2017年4月共收治TCA患兒31例，現(xiàn)將病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例患兒，男24例，女7例；就診時(shí)年齡1 d～1 y，其中21例首次就診年齡小于28 d。

1.2 方法 分析患兒臨床癥狀、輔助檢查：腹部彩超、腹部X片、鋇劑灌腸造影、直腸黏膜活檢、術(shù)中冰凍活檢、術(shù)后病理檢查，術(shù)后隨訪患兒肛周及排便等情況：主要根據(jù)腸功能評(píng)分（bowel functional score，BFS）、患兒家屬描述及患兒家屬對(duì)患兒術(shù)后情況的滿意度。

1.3 治療 13例于本院行剖腹探查術(shù)、回腸末端造瘺術(shù)、Ⅱ期全結(jié)腸切除、巨結(jié)腸根治術(shù)；2例于本院行Ⅰ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒外院行回腸造瘺術(shù)，本院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒于本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；5例本院僅行了回腸造瘺術(shù)；7例患兒僅行剖腹探查術(shù)；2例行鋇餐灌腸有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 31例患兒均以腹脹或嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。

2.2 腹部彩超 27例行腹部胃腸道彩超檢查，10例可見腸腔明顯脹氣、腸腔明顯擴(kuò)張積液、腸蠕動(dòng)緩慢、腸曲間可見小片狀無(wú)回聲區(qū)；15例提示腸腔淤脹、部分腸腔擴(kuò)張、積氣；2例提示腸壁增厚、腸內(nèi)容物較多。

2.3 心臟彩超 23例患兒行心臟彩超檢查：2例未見異常，11例心臟彩超提示房間隔卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，10例心臟彩超提示房間隔缺損、房間隔膨脹瘤等先天性心臟病。

2.4 腹部X片 27例患兒行腹部X片檢查：17例可見充氣擴(kuò)張腸影、液氣平，部分可見彈簧狀黏膜等腸梗阻或不全性腸梗阻表現(xiàn)，8例提示腸道動(dòng)力學(xué)改變，1例提示消化道穿孔，1例提示壞死性小腸結(jié)腸炎。

2.5 鋇劑灌腸造影 25例患兒行鋇劑灌腸造影：7例鋇劑造影提示TCA，5例提示胎兒樣結(jié)腸，6例提示先天性巨結(jié)腸，7例未見典型先天性巨結(jié)腸影像學(xué)表現(xiàn)，但24 h后隨訪可見腸道內(nèi)鋇劑殘留。

2.6 病理檢查 31例患兒分別直腸黏膜活檢、術(shù)中冰凍或術(shù)后病理檢查均證實(shí)病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，CR（-）。14例術(shù)前直腸黏膜活檢提示直腸黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，CR（-）。18例行術(shù)中冰凍提示病變腸管黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。24例行術(shù)后石蠟切片病理檢查：其中15例回腸末端黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，9例全結(jié)腸黏膜下及肌壁間未見確切神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。21例病變腸管行免疫組化均提示CR（-）。

2.7 病變腸管范圍 29例TCA手術(shù)患兒回腸末端病變范圍：20例≤回腸末端30 cm，3例位于回腸末端30～50 cm之間，5例病變范圍大于回腸末端50 cm，1例患兒于本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)，病變范圍不詳。

2.8 隨訪情況 13例于本院行剖腹探查術(shù)、回腸末端造瘺術(shù)、Ⅱ期全結(jié)腸切除、巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后順利出院，隨訪3個(gè)月～5年，8例患兒術(shù)后排便功能較好，其中7例BFS評(píng)分≥17分，1例BFS評(píng)分15分，5例失訪；有5例患兒術(shù)后排便次數(shù)大于2次/d，以稀糊狀大便為主；3例患兒排便次數(shù)≤2次/d，以成形大便為主；4例出現(xiàn)過(guò)肛周紅腫，1例有肛周糜爛?；純河枰院侠砦桂B(yǎng)后體質(zhì)量可接近同齡兒。2例于本院行Ⅰ期巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后順利出院，隨訪7個(gè)月～2年，1例術(shù)后排便功能可，BFS評(píng)分18分，排便5～6次/d，以稀糊狀大便為主，另1例失訪。1例患兒于外院行回腸造瘺術(shù)，本院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；1例患兒本院行回腸造瘺術(shù)，外院行Ⅱ期巨結(jié)腸根治術(shù)；術(shù)后BFS評(píng)分均＞17分，排便次數(shù)＞2次/d，以稀糊狀為主。5例于本院僅行回腸造瘺術(shù)，其中1例因術(shù)后腎功能嚴(yán)重?fù)p害，患兒家屬放棄治療；1例因造瘺術(shù)后反復(fù)腹瀉住院治療4次，擬近期返院行根治術(shù)；1例因造瘺術(shù)后腸梗阻再次行手術(shù)治療，1例因家庭因素未能按計(jì)劃行Ⅱ期手術(shù)，1例患兒失訪。7例患兒本院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為TCA，其中6例患兒病變范圍超過(guò)回場(chǎng)末端30 cm，7例患兒均放棄治療。2例患兒行鋇灌腸造影檢查有典型TCA征象，直腸黏膜活檢提示HD，臨床診斷TCA，患兒家屬放棄治療。

3 討論

TCA是無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥中一種少見的類型，約占HD的2%～13%，其病變范圍為全部結(jié)腸及末端回腸，有文獻(xiàn)將TCA分為全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥（TCA，病變范圍累及全部結(jié)腸但不超過(guò)距離回盲部50 cm回腸）及全結(jié)腸-回腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥（TSCA，病變范圍累及全部結(jié)腸且超過(guò)距回盲部50 cm的回腸）[2]。本院同期共收治HD患兒890例，TCA約占3.48%。此類患兒往往合并有先天性心臟病和其他畸形如多指、梅克爾憩室、腎臟缺如等。

TCA的臨床特點(diǎn)主要有：大部分患兒以腹脹或嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病早，癥狀重，診治困難，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率較高，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高[3]。但少數(shù)患兒可能因病變腸管較長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)間可稍遲。

TCA患兒腹部彩超檢查沒有特異性改變。TCA結(jié)合病史、鋇灌腸造影檢查，術(shù)前直腸黏膜活檢、術(shù)后病檢等能夠確診。但鋇灌腸結(jié)腸造影對(duì)TCA靈敏度不高[4]，有文獻(xiàn)報(bào)道僅約25%患兒可見較典型的TCA移行段影像學(xué)表現(xiàn)[2]，部分患兒可見全結(jié)腸細(xì)小，結(jié)腸框較小，結(jié)腸平直等征象。本組病例中約28%鋇灌腸結(jié)腸造影結(jié)果提示TCA。術(shù)中探查及冰凍活檢可協(xié)助診斷TCA，但有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中冰凍神經(jīng)節(jié)細(xì)胞辨認(rèn)困難，病理診斷不準(zhǔn)確可導(dǎo)致造瘺口處為病變腸管[5]。手術(shù)探查及術(shù)中多點(diǎn)取材冰凍活檢結(jié)合術(shù)后病理檢查可以提高TCA診斷準(zhǔn)確率。

部分新生兒腸梗阻原因不明，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病檢結(jié)果提示TCA，故發(fā)病早、癥狀重的新生兒腸梗阻術(shù)中探查需考慮HD或TCA可能。鈣視網(wǎng)膜蛋白在TCA病檢免疫組化檢測(cè)中優(yōu)于乙酰膽堿酯酶染色[6-7]，本組病例中均采用CR，其靈敏度為100%。

本院行TCA手術(shù)治療患兒中，病變范圍位于回盲部50 cm內(nèi)患兒23例。TCA患兒術(shù)后并發(fā)癥主要有：Ⅰ期回腸末端造瘺術(shù)后造瘺口周圍皮炎、皮膚潰爛，水電解質(zhì)紊亂、小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良等，部分患兒有反復(fù)出現(xiàn)腹瀉、腸梗阻表現(xiàn)[8]。根治術(shù)后并發(fā)癥：排便功能異常及肛門會(huì)陰部濕疹、小腸結(jié)腸炎、術(shù)后腸梗阻、造口脫垂或回縮、吻合口瘺等[9]。

19例我科行回腸末端造瘺術(shù)患兒中1例因腸梗阻再次入院行手術(shù)治療，1例患兒因反復(fù)腹瀉考慮小腸炎反復(fù)住院治療，其余患兒未出現(xiàn)造瘺口糜爛、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及造瘺口護(hù)理教育可有效避免患兒造瘺術(shù)后造瘺口糜爛、脫垂，營(yíng)養(yǎng)不良。16例我科行巨結(jié)腸根治術(shù)患兒未出現(xiàn)術(shù)后腸瘺，隨訪的10例患兒均未出現(xiàn)術(shù)后大便失禁，予以正規(guī)肛周護(hù)理教育后無(wú)嚴(yán)重的肛周糜爛發(fā)生。隨訪患兒予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方案后患兒體質(zhì)量均位于同齡兒正常范圍內(nèi)，提示合理的喂養(yǎng)方案，患兒生長(zhǎng)發(fā)育可接近或等同同齡兒。

患兒術(shù)后腹瀉是TCA的常見并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道[5]隨著年齡增大，部分患兒排便次數(shù)可減少。大量TCA患兒術(shù)后長(zhǎng)期存在腸道功能問(wèn)題[10]，本組11例隨訪到的行根治術(shù)患兒中未出現(xiàn)排便失禁，排便次數(shù)隨術(shù)后時(shí)間推移有明顯減少，術(shù)后1～2年，平均排便約4次/d，術(shù)后3～4年，平均排便次數(shù)約3.5次，術(shù)后4年以上2例患兒平均排便次數(shù)1次/d。

隨著小兒外科技術(shù)發(fā)展，TCA患兒行巨結(jié)腸根治手術(shù)后大部分遠(yuǎn)期療效滿意，能獲得較滿意的肛直腸功能及生活質(zhì)量[11]。死亡率近年來(lái)急劇下降，但死亡率仍然很高。日本的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)TCA患兒死亡率從40.9%下降到了15.8%，但這樣的死亡率仍然偏高[12]。本組31例患兒中9例患兒因術(shù)前或術(shù)中確診TCA后患兒家屬放棄治療，1例因術(shù)后嚴(yán)重腎功能損害家屬放棄治療，提示TCA患兒病情重，部分預(yù)后不良。分析發(fā)現(xiàn)：分期手術(shù)適合大部分TCA患兒，可有效避免因病變腸管切除不足所致的再次手術(shù)，尤其是術(shù)前診斷不明、急診手術(shù)或營(yíng)養(yǎng)情況欠佳的患兒。Ⅰ期根治術(shù)適合于術(shù)前診斷明確或一般狀況良好的患兒，可減少多次手術(shù)對(duì)患兒的打擊，降低患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。選擇合適的外科手術(shù)方案對(duì)TCA的治療可取得較好效果，TCA仍是小兒普通外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高，其診治效果會(huì)獲得更大的改善。

[1] Moore SW.Total colonic aganglionosis in Hirschsprung disease[J].Seminars in Pediatric Surgery,2012,21(4):302-309.

[2] Moore SW.Total colonic aganglionosis and Hirschsprung's disease:a review[J].Pediatric Surgery International,2015,31(1):1-9.

[3] 楊少波,鄭珊,張毅,等.Soave術(shù)根治全結(jié)腸型巨結(jié)腸中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(6):509-511.

[4] 湯紹濤,曹國(guó)慶.先天性巨結(jié)腸癥的診治現(xiàn)狀[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(1):62-64.

[5] Chandelia S,Nangia S,Saili A.Total Colonic Aganglionosis—A DiagnosticIntricacy[J].Indian Journal of Pediatrics,2013,80(9):789-790.

[6] 殷敏智,馬靖,張忠德,等.免疫組織化學(xué)染色在診斷先天性巨結(jié)腸和類緣病中的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志,2013,34(5):334-338.

[7] 侯金鳳.鈣視網(wǎng)膜蛋白診斷先天性巨結(jié)腸[J].中華小兒外科雜志,2014,35(7):546-549.

[8] 吳典明,張炳,崔旭.全結(jié)腸型巨結(jié)腸24例診治分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(4):42-44.

[9] 林予婷.全結(jié)腸巨結(jié)腸治療十年變遷和進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志,2015,36(11):878-880.

[10]Laughlin DM,Friedmacher F,Puri P.Total colonic aganglionosis:a systematic review and meta-analysis of long-term clinical outcome[J].Pediatric Surgery International,2012,28(8):773-779.

[11]鐘微,余家康,夏慧敏,等.全結(jié)腸型巨結(jié)腸患兒術(shù)后遠(yuǎn)期療效及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(5):480-483.

[12]Ieiri S,Suita S,Nakatsuji T,et al.Total colonic aganglionosis with or without small bowel involvement:a 30-year retrospective nationwide survey in Japan[J].Journal of Pediatric Surgery,2008,43(12):2226-2230.

[13]曾甜,李新寧,石群峰,等.全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥21例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(9):1299-1300.