孫敬華　阮文禮

【摘要】 目的：探討鈣化性肌腱炎關(guān)節(jié)鏡下打孔“拉花”術(shù)的臨床效果。方法：選取2014年

1月-2016年6月本院門診收治的因鈣化性肌腱炎保守治療效果欠佳患者16例?；颊呔嘘P(guān)節(jié)鏡下打孔“拉花”術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察治療效果及術(shù)前與末次隨訪時的Constant-Murley評分及美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at Los Angels，UCLA）。結(jié)果：16例患者平均隨訪（12.0±7.5）個月，

癥狀均得到改善；術(shù)后X-ray顯示鈣化灶消失15例（93.75%），可見散在鈣化灶殘留1例（6.25%），但均對術(shù)后效果滿意，功能良好。末次隨訪時的Constant-Murley評分、UCLA評分為（91.4±5.8）、（33.2±1.7）分，均高于術(shù)前的（41.5±5.6）、（11.5±1.4）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中1例患者術(shù)后1年對側(cè)肩出現(xiàn)鈣化灶，給予對側(cè)肩行同樣手術(shù)治療。結(jié)論：經(jīng)保守治療無效的鈣化性肌腱炎可行關(guān)節(jié)鏡下打孔“拉花”技術(shù)，其效果良好，且具有創(chuàng)傷小且安全，不會造成肌腱的副損傷，不必縫合岡上肌等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 鈣化性肌腱炎； 肩袖； 關(guān)節(jié)鏡； “拉花”技術(shù)

Clinical Observation on Punching Under Arthroscope “Pulling Flower” Treatment of Calcified Tendinitis/SUN Jinghua，RUAN Wenli.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：117-120

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of punching under arthroscope “pulling flower” of calcified tendinitis.Method：A total of 16 calcified tendinitis patients with poor conservative treatment in our hospital from January 2014 to June 2016 were selected.They were treated by punching under arthroscope “pulling flower”，and followed up after operation.The effect of the treatment was observed，the Constant-Murley score and University of California at Los Angels（UCLA） shoulder joint score before and the last follow-up were compared.Result：A total of 16 patients were followed up for an average of（12.0±7.5） months，and all the symptoms improved.The postoperative X-ray showed that calcification disappeared in 15 cases（93.75%），and the residual lesions were found in 1 case（6.25%），but the results were satisfactory and the function was good.At last follow-up，the Constant-Murley score and UCLA score were respectively （91.4±5.8） and （33.2±1.7） points higher than preoperative of （41.5±5.6） and （11.5±1.4） points，the differences were statistically significant（P<0.05），1 patient had calcification on the contralateral shoulder after operation 1 year，and was treated with the same operation on the contralateral shoulder.Conclusion：After ineffective conservative treatment of calcifying tendinitis，patients can be treated with punching under arthroscope “pulling flower” technique，its effect is good，and with less trauma and safety，will not cause injury of tendon，without suture supraspinatus and so on.

【Key words】 Calcific tendinitis； Rotator cuff； Arthroscopy； “Pulling flower”technology

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Dalian，Dalian 116000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.033

鈣化性肌腱炎是最常見的肩袖肌腱鈣化，尤以岡上肌腱鈣化多見[1]，約占80%，女性發(fā)病率高于男性[2]，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是局部退變導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積，其鈣質(zhì)主要以羥基磷灰石晶體為主要成分[3]，形成過程是細(xì)胞介導(dǎo)的肌腱鈣化病理過程，是由反應(yīng)性的鈣沉積到鈣化灶，吸收后肌腱再生，因此是一種自限性疾病。目前首選治療方法為非甾體藥物鎮(zhèn)痛[4]、局部封閉[5]、理療等保守治療，但多數(shù)患者治療時間長，療效欠佳，甚至部分患者疼痛難以控制，嚴(yán)重影響生活工作。本院2014年1月-2016年6月門診收治的因鈣化性肌腱炎保守治療效果欠佳患者16例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下打孔“拉花”術(shù)治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年6月本院門診收治的因鈣化性肌腱炎保守治療效果欠佳患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前拍X-ray及三維CT均提示無肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，無肩峰撞擊綜合征；無外傷史，半年內(nèi)無手術(shù)史；患者疼痛劇烈，夜不能寐，經(jīng)過保守治療理療3個月不緩解，通過非甾體類抗炎藥物僅能緩解4 h左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行系統(tǒng)保守治療或治療未滿3個月，患者經(jīng)口服藥物及理療可改善癥狀，有明確外傷史及核磁提示存在肩袖損傷。其中男5例，女11例；年齡40～63歲，平均51.6歲；左側(cè)9例，右側(cè)7例；病程3～26個月，平均1.2年；核磁提示鈣化灶位于岡上肌腱內(nèi)15例，岡上肌與岡下肌均涉及1例。本研究已經(jīng)過院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者均常規(guī)拍肩關(guān)節(jié)片（圖1），三維CT檢查明確鈣化灶的具體位置及形態(tài)，明確肩峰形態(tài)，并行核磁檢查排除肩袖斷裂。（2）麻醉方式：患者均使用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，全麻可以維持術(shù)中低血壓（血壓維持在收縮壓100 mm Hg左右），可以明顯減少術(shù)中出血，更有利于鏡下的視野清晰，臂叢麻醉可以有更好的舒適感患者術(shù)后局部不適感更少見。（3）手術(shù)體位：患者均采用側(cè)臥位，患肩外展?fàn)恳?。?）手術(shù)操作：關(guān)節(jié)鏡常規(guī)由后方入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)后[6]，依次檢查肱二頭肌長頭腱及其在上盂唇的止點(diǎn)有無合并損傷，檢查關(guān)節(jié)囊有無滑膜充血攣縮，關(guān)節(jié)盂有無合并損傷并建立前方入路。本組中并未發(fā)現(xiàn)此類合并損傷。探查肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)?，鈣化性肩袖肌腱炎偶有關(guān)節(jié)面?zhèn)扔醒仔猿溲[，明確位置后可用硬膜外針進(jìn)行標(biāo)記。建立肩峰下間隙及外側(cè)通道，使用刨削器徹底清除增生滑膜組織，探查岡上肌肌腱有無肌腱硬化，表面有無破損及磨損。用小針刀或20 mL注射器針頭沿肌腱纖維走行方向刺入，反復(fù)在鈣化灶病變組織周圍打孔并盡可能不傷及關(guān)節(jié)面?zhèn)?，可順肌腱纖維方向擴(kuò)大創(chuàng)口，形成

如“拉花樣”效應(yīng)，但不要損傷肌腱組織，可見牙膏樣物質(zhì)涌出（圖2），形成“暴風(fēng)雪”樣視野[7]，刨削器清理鈣化組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鈣化灶多與肌腱組織無明顯邊界，可用探勾伸入創(chuàng)口內(nèi)反復(fù)提拉鈣化灶局部肌腱組織，沖洗使肌腱恢復(fù)原有色澤。行C型臂X-Ray檢查，預(yù)防分葉的病灶組織殘留。創(chuàng)口均<5 mm，且順肌腱纖維方向，再次探查肌腱是否斷裂，患者肌腱均未斷裂，未對肩袖進(jìn)行修補(bǔ)縫合固定。常規(guī)對肩峰骨贅進(jìn)行磨除，以預(yù)防肩峰撞擊綜合征的發(fā)生，無明顯增生者進(jìn)行預(yù)防性肩峰成形術(shù)，磨除肩峰下2 mm左右的骨組織。（5）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予非甾體消炎止痛藥物陣痛3 d[8]，局部冷敷，患者術(shù)后第2天均行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣功能鍛煉[9]，被動前屈外展，外旋功能鍛煉。休息時給予外展沙發(fā)固定。3 d后進(jìn)行主動性患肩前屈后伸外展外旋功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)復(fù)查X-Ray，了解鈣化灶殘留及肩峰成型情況。術(shù)后進(jìn)行隨訪，行常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位片檢查、并進(jìn)行Constant-Murley評分及美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at Los Angels，UCLA）以評估治療效果[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)效果、術(shù)前及末次隨訪時的Constant-Murley評分及UCLA評分。Constant-Murley評分滿分100分，其中疼痛最高15分，關(guān)節(jié)活動能力最高20分，關(guān)節(jié)活動度最高40分，肌力最高25分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；UCLA評分總分35分，其中疼痛10分，功能評分10分，關(guān)節(jié)前屈角度評分5分，前屈肌力評分5分，患者滿意度5分。34～35為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差，低于28分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后疼痛均立即改善，術(shù)后睡眠良好；隨訪12～24個月，平均（12.0±7.5）個月；術(shù)后X-ray顯示鈣化灶消失15例（93.75%），可見散在鈣化灶殘留1例（6.25%），但患者均對術(shù)后效果滿意，功能良好；患者末次隨訪時的Constant-Murley及UCLA評分均高于術(shù)前，比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。其中1例患者術(shù)后1年對側(cè)肩出現(xiàn)鈣化灶，給予對側(cè)肩行同樣手術(shù)治療。術(shù)后均未見不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鈣化性肌腱炎發(fā)生機(jī)制 鈣化性肌腱炎是由于鈣質(zhì)沉積在肩袖軟組織中導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。目前，其發(fā)生被分為兩期：慢性期（形成期）和急性期（吸收期）[11]，形成與吸收的過程界限并不清晰。常會有不同病灶處于不同的病變時期，甚至同一病灶處于不同病變時期的情況。鈣化性肌腱炎吸收期患者往往起病迅速，疼痛劇烈，有部分患者可有夜間及凌晨疼痛加重的表現(xiàn)[12]，影響睡眠，功能明顯受限并拒絕任何方向的屈伸收展，甚至拒絕查體。其發(fā)生機(jī)制并不明確，鈣化性肌腱炎誘發(fā)疼痛的可能原因為：（1）鈣質(zhì)在肌腱內(nèi)瘀滯引起化學(xué)刺激誘發(fā)。（2）鈣質(zhì)沉積物吸收水分，腫脹對肌腱的物理性膨脹刺激。（3）肩峰下滑囊炎性增生，屈伸活動過程中誘發(fā)的撞擊。（4）患者由于疼痛活動減少引起關(guān)節(jié)囊的粘連誘發(fā)肩周炎。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，對于鈣化性肌腱炎保守治療失效的患者，應(yīng)該從以上4點(diǎn)出發(fā)，解除對肌腱的化學(xué)刺激，縮小鈣化灶對肌腱組織的壓力，通過肩峰成形及對滑膜的刨削減輕撞擊和滑膜的炎癥[13]，并使患者早期活動從而預(yù)防肩周炎的發(fā)生。

3.2 手術(shù)指征 鈣化性肌腱炎有90%左右的患者可以通過口服非甾體類抗炎藥物、理療、局部封閉、超聲引導(dǎo)下穿刺[14]、體外沖擊波治療等可達(dá)到臨床治愈[15]，其中體外沖擊波治療鈣化性肌腱炎效果顯著。其原因可能與沖擊波可以將局部粘連松解，炎性組織釋放，改善局部血運(yùn)有關(guān)。而經(jīng)以上保守治療無效的患者可通過手術(shù)治療。

3.3 術(shù)中技巧及理由 鏡下鈣化灶位置：術(shù)中首先由后側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，姜春巖等在文獻(xiàn)[5]中指出，肩袖肌腱的關(guān)節(jié)面通常存在獨(dú)特且易于分辨的“草莓班”狀的炎性充血點(diǎn)，此標(biāo)記在本研究中僅有7例患者出現(xiàn)，但當(dāng)鏡頭進(jìn)入肩峰下間隙時可見滑膜增生明顯，刨削滑膜組織后，有肩袖局部組織充血，可以用長硬膜外針對肌腱進(jìn)行打孔，局部可見白色“牙膏”狀組織溢出。術(shù)中找到肌腱內(nèi)鈣化灶的位置并不困難。Sabeti等[16]利用術(shù)中超聲引導(dǎo)的方式進(jìn)行鈣化灶的定位，以減少清創(chuàng)對肩袖組織的損傷，并取得滿意效果，值得借鑒。

3.4 病灶清理方法及注意事項 應(yīng)用硬膜外針確定鈣化灶位置后可應(yīng)用20 mL注射器或小針刀對鈣化灶周圍順肌腱纖維方向打孔，可沿順肌腱方向擴(kuò)大切口，使炎性鈣化組織充分的排除，并用刨削器將鈣化灶吸引排除。術(shù)中注意要點(diǎn)：（1）順肌腱纖維方向可以減少對肌腱組織的破壞，易于術(shù)后恢復(fù)，較少炎性水腫及斷裂的可能[17]。（2）創(chuàng)口不必太大，5 mm左右的創(chuàng)口鈣化組織可以充分減壓，利用“拉花”在鈣化灶表面多處打孔，可使炎性鈣化組織排除充分，不必要擴(kuò)大創(chuàng)口使肌腱斷裂。且5 mm創(chuàng)口可使探勾進(jìn)入肌腱組織中，牽拉肌腱組織，利用肌腱的擠壓作用如擠牙膏般使鈣化組織排除徹底。（3）鈣化組織不必徹底清除[18]，鈣化性肌腱炎是由于炎性化學(xué)刺激及肌腱內(nèi)壓力增加誘發(fā)的疼痛，減壓后組織水腫減輕，疼痛明顯改善。文獻(xiàn)[8]報道15例鈣化性肩袖炎采用允許少量鈣化灶殘留與徹底清除鈣化灶縫合肩袖進(jìn)行比較，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法在疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)功能方面差異無顯著性。本研究中的16例患者均不為了盡可能的徹底清除鈣化灶而使肌腱離斷，術(shù)后拍片僅有1例鈣化灶殘留，回顧本組病例術(shù)中鈣化灶周圍多點(diǎn)打孔，探勾牽拉擠壓以及大量生理鹽水的反復(fù)重洗（術(shù)中平均使用18 000 mL）是術(shù)后炎癥消退，疼痛及功能改善的關(guān)鍵，1例患者鈣化灶殘留，經(jīng)過術(shù)后12個月隨訪鈣化灶徹底消失。而且在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分患者鈣化灶巨大，未行手術(shù)治療，經(jīng)過保守治療癥狀改善，復(fù)查1～3年鈣化灶徹底消失。Ozko?等[19]認(rèn)為殘留病灶可以自行吸收，不影響療效。

3.5 肩峰成形 術(shù)中是否同時進(jìn)行肩峰成形術(shù)不是誘發(fā)鈣化性肌腱炎的關(guān)鍵，本研究16例患者術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描，3型肩峰6例，2型肩峰4例，1型肩峰6例?；颊咝g(shù)中均常規(guī)行肩峰下減壓，對肩峰進(jìn)行適當(dāng)?shù)某尚?，目的是預(yù)防術(shù)后肌腱水腫，肌腱容積增大，術(shù)后鍛煉過程中預(yù)防未完全恢復(fù)的肌腱二次受到擠壓而斷裂。Ranalletta等[20]未對患者進(jìn)行肩峰成形術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下對病灶徹底的清除，修補(bǔ)肩袖效果滿意。

3.6 肩袖修補(bǔ)術(shù) 目前對術(shù)中肩袖修補(bǔ)觀點(diǎn)不同。有學(xué)者認(rèn)為對于難治性鈣化性肌腱炎術(shù)中徹底的清除鈣化灶并對肌腱進(jìn)行修補(bǔ)效果更佳[21]。本組患者經(jīng)過打孔后肌腱創(chuàng)口損傷均<5 mm，因此未對患者行肩袖修補(bǔ)。即使術(shù)中對肌腱的損傷累及關(guān)節(jié)面?zhèn)龋灰诖蚩走^程中創(chuàng)口為順肌腱纖維方向可不必對肌腱進(jìn)行縫合及鉚釘固定。本研究患者術(shù)后隨訪滿意度高，術(shù)后第2天進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動及外展外旋，患者無不適感。而且患者末次隨訪時的Constant-Murley及UCLA評分均高于術(shù)前，比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；本組無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后隨診效果滿意，未見有患者復(fù)發(fā)且患者均未進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后康復(fù)迅速。

綜上所述，鈣化性肌腱炎急性發(fā)作保守治療不滿意的患者在關(guān)節(jié)鏡下行打孔“拉花”清除鈣化性病灶，術(shù)后效果良好，是一種微創(chuàng)安全有效經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-15） （本文編輯：董悅）