張慧,王曉艷

（1.遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽 110011；2.解放軍第463醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽 110042）

1 環(huán)境中鉛的腎毒性

慢性腎功能衰竭的患病率在過去30年中持續(xù)增長，現(xiàn)已成為一個日益嚴(yán)重的健康問題。為了減少它所帶來的嚴(yán)重后果及并發(fā)癥，確定與之相關(guān)的危險因素就顯得尤為重要。

近50年來，大量工業(yè)產(chǎn)品廢料由于其不可降解性而長期殘留在環(huán)境中，因此研究重金屬對人體的毒性作用變得愈發(fā)重要。盡管歐洲、北美等地嚴(yán)格執(zhí)行對重金屬的處理規(guī)定，但人們?nèi)匀粫越佑|土壤、沉積物中殘留的大量相關(guān)元素。

重金屬元素是難以被界定的。其中一些元素是人體必需的，例如鈷，銅，錳，鉬和鋅。然而，其他元素，如鉛，鎘，砷對人體是否有其他影響仍是未知，但他們的確對腎臟有直接的影響。尚未證實(shí)鈾，汞等其它金屬元素會引起腎毒性[1]。本文將從流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床表現(xiàn)來分析由鉛元素引起的腎毒性。

2 鉛腎毒性

由于鉛的攝入是一個常見問題，因而鉛的毒性為世人所知已有2 000多年的歷史了。如今，由于有了更加完善的工業(yè)管理體系，鉛不再作為油漆、汽油的添加劑，人們不再經(jīng)常暴露于高濃度的鉛中。然而，通過對污染水源和土壤的報道，我們得知在許多亞洲、非洲和拉丁美洲國家，鉛污染仍是一個公共衛(wèi)生問題[2]。

3 流行病學(xué)

在19世紀(jì)人們首次報道了鉛引起的腎毒性。從那時起，人們認(rèn)為暴露在高濃度的鉛環(huán)境中是引起高血壓和腎功能損傷的危險因素之一。然而，近代研究發(fā)現(xiàn)即使是“正?！钡你U環(huán)境也會對腎臟功能和心血管疾病發(fā)病率造成直接影響[3]。

在第三次美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究（NHANESⅢ）中，Menke等[4]人對人群超過12年的調(diào)研數(shù)據(jù)表明，鉛含量越高，死亡率也就越高（主要原因是心血管疾?。Ｔ? 813名高血壓患者中，Muntner等[5]人發(fā)現(xiàn)高血鉛者患慢性腎衰竭的風(fēng)險更高。臺灣的Lin等[6-7]人發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者（腎小球?yàn)V過率[GFR]＜60 ml/min）和體內(nèi)鉛含量高者腎功能衰竭得更快，而使用乙二胺四乙酸（EDTA）的螯合療法會減緩腎損傷的進(jìn)程。

建立正常血鉛和尿鉛的最大參考值仍具爭議，因?yàn)橛性絹碓蕉嗟淖C據(jù)表明，其在普通人群中會有高的發(fā)病率和高的死亡率[3]。

4 病理生理學(xué)

人體主要通過消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和皮膚來吸收鉛。腸道通過DMT-1來吸收鉛，增加鐵、鋅攝入量有助于抑制鉛的吸收。呼吸道是鉛吸收的主要途徑，吸收率超過40%，然而分子的鉛吸收機(jī)制尚不明確，一旦鉛進(jìn)入血液，99%會與血紅蛋白結(jié)合并擴(kuò)散于軟組織和骨骼中。鉛主要儲存在骨骼中，并隨著高頻率的骨骼運(yùn)動而進(jìn)入血液，如青春期和懷孕[3]。鉛主要通過尿液排出體外。

與低分子量蛋白質(zhì)結(jié)合的鉛（＜1%）能在腎小球中完全濾過，并能通過PCT細(xì)胞的內(nèi)吞作用被重吸收。在細(xì)胞內(nèi)，鉛會導(dǎo)致線粒體的損傷、自由基的形成和細(xì)胞內(nèi)部谷胱甘肽的損耗和凋亡[8]。鉛也會影響鈣參與的酶反應(yīng)，而且鈣-傳感受體也可以激活鉛，這表明可能存在其它機(jī)制導(dǎo)致腎毒性[9-10]。鉛能夠誘發(fā)核轉(zhuǎn)錄因子激活kappa-B，并增強(qiáng)腎臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞間的吸引力，這一過程會使腎間質(zhì)發(fā)炎并誘發(fā)腎小管間質(zhì)損傷和高血壓[11]。

現(xiàn)已證實(shí)在內(nèi)皮細(xì)胞中，鉛產(chǎn)生的自由基會抑制一氧化氮的形成以及鳥苷酸環(huán)化酶的活性，這些影響也解釋了與鉛的接觸是如何誘發(fā)高血壓的[8-13]。此外，它也會通過增加氫過氧化物和過氧化氫來刺激NADP（H）氧化酶的活性，從而影響氧化應(yīng)激和細(xì)胞內(nèi)的氧化還原電勢[14]。

5 臨床表現(xiàn)

急性暴露于高劑量的鉛環(huán)境中，會導(dǎo)致PCT病變,臨床表現(xiàn)為氨基酸尿、糖尿或高磷血癥。其他的臨床表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性痛風(fēng)、劇烈腹痛（鉛中毒絞痛）和腦病[15]。因?yàn)槊谀虬Y狀和檢驗(yàn)結(jié)果多變并缺乏特異性，所以確診鉛引起的慢性腎炎是十分困難的，因此診斷主要基于臨床接觸。慢性接觸還與腎小管間質(zhì)性腎炎和腎功能的逐漸惡化有關(guān)。鉛對PCT的作用同樣會導(dǎo)致尿液中尿酸鹽的減少，腎血流量的降低和血液中尿酸鹽的增加[16]。對于骨骼來說，由于鉛對成骨細(xì)胞的負(fù)作用影響骨骼的結(jié)構(gòu)和重吸收，慢性接觸就會引起骨質(zhì)疏松癥[17]。

目前尚未發(fā)現(xiàn)降低血鉛水平的有效療法，但是EDTA（乙二胺四乙酸）的螯合療法（每次200 ml濃度為0.9%的生理鹽水，每周一次，三個月為一療程）能夠有效降低鉛的毒性。防止接觸這種重金屬是降低血鉛水平的最佳手段[7]。

6 結(jié)論

總之，有充分證據(jù)表明腎損傷與鉛有關(guān)，并且鉛的結(jié)合有腎毒性累積作用。由于它在環(huán)境中非常常見并缺乏能夠有效減輕癥狀的治療方案，因此人們應(yīng)提高警惕來降低環(huán)境中鉛的含量。

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