季 力，崔 曉，樊文朝，黃德權(quán)，戴紅軍

上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200051

腦卒中作為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。中國(guó)腦卒中年發(fā)病率達(dá)246.8/10萬(wàn)，目前現(xiàn)存腦卒中患者約1 100萬(wàn)，每年新增腦卒中患者約240萬(wàn)[1-2]。由于目前中國(guó)的康復(fù)資源有限，因此在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域還存在較大缺口[3]，當(dāng)腦卒中患者回歸家庭和社會(huì)后，其遺留的功能殘疾會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。社區(qū)康復(fù)作為腦卒中患者出院后繼續(xù)康復(fù)的主要策略，是對(duì)機(jī)構(gòu)康復(fù)的一種延續(xù)，在很大程度上決定著腦卒中患者今后的生活質(zhì)量[5]。

本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行定期康復(fù)干預(yù)或非定期康復(fù)干預(yù)，觀察這2種干預(yù)策略對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的影響，旨在探討定期康復(fù)干預(yù)對(duì)社區(qū)腦卒中患者的療效。

1 資料與方法

1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有患者均經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診為腦梗死或腦出血。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為腦卒中；（2）居住于上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞社區(qū)、程家橋社區(qū)和新華社區(qū)；（3）腦卒中后回歸家庭和社會(huì)1年內(nèi)；（4）年齡為30～70歲；（5）生命體征平穩(wěn)；（6）改良Barthel指數(shù)評(píng)分為30～70分；（7）患者簽署知情同意書(shū)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有肝腎功能不全、心肌梗死、心力衰竭、消化管出血、嚴(yán)重感染、精神障礙、帕金森病、癲癇和骨關(guān)節(jié)病變等；（2）患有較嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，包括嚴(yán)重失語(yǔ)癥以及注意力、記憶力或溝通能力障礙；（3）患有較嚴(yán)重的藥物不能控制的基礎(chǔ)病癥，包括高血壓、糖尿病、心臟病和疼痛等。

1.3 隨機(jī)分組

按隨機(jī)數(shù)字表法將社區(qū)腦卒中患者分為定期康復(fù)干預(yù)組和非定期康復(fù)干預(yù)組。

1.4 干預(yù)策略

1.4.1 定期康復(fù)干預(yù)組的干預(yù)策略

對(duì)患者進(jìn)行定期門診康復(fù)干預(yù)。根據(jù)患者實(shí)際情況，由康復(fù)治療師在門診指導(dǎo)患者選擇與其相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，1 h/次，1次/周?；颊咦蚤T診回歸家庭和社區(qū)后，按康復(fù)治療師在門診指導(dǎo)的訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行家庭自我康復(fù)訓(xùn)練。定期康復(fù)干預(yù)的療程為12周。在完成12周定期康復(fù)干預(yù)后，要求患者繼續(xù)進(jìn)行家庭自我康復(fù)訓(xùn)練12周，然后進(jìn)行隨訪。

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括室內(nèi)項(xiàng)目、室外項(xiàng)目和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。室內(nèi)項(xiàng)目包括手臂上舉訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位站起訓(xùn)練和站立抬腿訓(xùn)練等。室外項(xiàng)目根據(jù)與治療室內(nèi)相類似的康復(fù)設(shè)備，指導(dǎo)患者利用社區(qū)簡(jiǎn)易健身器材進(jìn)行訓(xùn)練，包括滑輪訓(xùn)練、健騎士訓(xùn)練、單杠訓(xùn)練和健身步道訓(xùn)練等。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練通過(guò)分解動(dòng)作等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行起居、洗漱、飲食、如廁、更衣和入浴動(dòng)作等訓(xùn)練。

1.4.2 非定期康復(fù)干預(yù)組的干預(yù)策略

對(duì)患者進(jìn)行一次門診康復(fù)干預(yù)，由康復(fù)治療師根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者選擇與其相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；隨后回歸家庭和社區(qū)進(jìn)行家庭自我隨意康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容可以是延續(xù)患者的自我隨意康復(fù)訓(xùn)練，也可以是根據(jù)康復(fù)治療師的指導(dǎo)進(jìn)行的訓(xùn)練。非定期康復(fù)干預(yù)的療程為12周。在完成12周非定期康復(fù)干預(yù)后，要求患者繼續(xù)進(jìn)行家庭自我隨意康復(fù)訓(xùn)練12周，然后進(jìn)行隨訪。

1.5 療效評(píng)價(jià)

分別于干預(yù)前（0周）以及康復(fù)干預(yù)12周（12周）和后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周）時(shí)，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能，采用改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，采用生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。

簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法對(duì)反射活動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)速度等進(jìn)行評(píng)分；其中33個(gè)條目是對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，17個(gè)條目是對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，每一個(gè)條目的評(píng)分范圍為0～2分，總分為100分；評(píng)分越高，代表患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。

改良Barthel指數(shù)對(duì)包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、入浴、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制在內(nèi)的10個(gè)條目進(jìn)行評(píng)級(jí)，每一個(gè)條目分為1～5級(jí)；其中，修飾和入浴這2個(gè)條目的1、2、3、4和5級(jí)分別賦予0、1、3、4和5分，進(jìn)食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制這6個(gè)條目的1、2、3、4和5級(jí)分別賦予0、2、5、8和10分，轉(zhuǎn)移和行走這2個(gè)條目的1、2、3、4和5級(jí)分別賦予0、3、8、12和15分，總分為100分；評(píng)分越高，代表患者的日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷包含20個(gè)問(wèn)題，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題的回答分為同意與不同意；其中12個(gè)問(wèn)題為正序記分，即同意計(jì)1分、不同意計(jì)0分，另8個(gè)問(wèn)題為反序記分，即同意計(jì)0分、不同意計(jì)1分，總分為20分；評(píng)分越高，代表患者的生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，進(jìn)行2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 定期康復(fù)干預(yù)組與非定期康復(fù)干預(yù)組基線資料的比較

2017年1月—2018年6月共招募60例居住于上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞社區(qū)、程家橋社區(qū)和新華社區(qū)的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)腦卒中患者。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為定期康復(fù)干預(yù)組（30例）和非定期康復(fù)干預(yù)組（30例）。2組患者的基線性別、年齡、卒中類型、腦卒中病程、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、改良Barthel指數(shù)和生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 定期康復(fù)干預(yù)組與非定期康復(fù)干預(yù)組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的比較

定期康復(fù)干預(yù)組與非定期康復(fù)干預(yù)組患者康復(fù)干預(yù)12周（12周）和后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周）的改良Barthel指數(shù)、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)分均顯著優(yōu)于干預(yù)前（0周）（P＜0.05，表2），其中定期康復(fù)干預(yù)組后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周）的改良Barthel指數(shù)、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)分亦顯著優(yōu)于康復(fù)干預(yù)12周（12周）時(shí)（P＜0.05，表2）。

表1 2組患者基線資料的比較（n）

定期康復(fù)干預(yù)組患者康復(fù)干預(yù)12周（12周）和后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周）的改良Barthel指數(shù)、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)分均顯著優(yōu)于同期的非定期康復(fù)干預(yù)組患者（P＜0.05，表2）。

表2 2組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的比較（）

表2 2組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的比較（）

注：*P＜0.05，與本組干預(yù)前（0周）比較；△P＜0.05，與本組康復(fù)干預(yù)12周（12周）比較。

觀察指標(biāo) 定期康復(fù)干預(yù)組（30例） 非定期康復(fù)干預(yù)組（30例） t P改良Barthel指數(shù)干預(yù)前（0周） 53.28±9.22 53.58±8.92 －0.142 0.887康復(fù)干預(yù)12周（12周） 75.98±8.71* 61.38±9.11* 6.343 ＜0.001后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周） 86.36±8.52*△ 63.13±13.37* 8.028 ＜0.001 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分干預(yù)前（0周） 56.13±8.96 55.98±8.13 0.075 0.940康復(fù)干預(yù)12周（12周） 72.74±9.32* 61.89±8.56* 4.674 ＜0.001后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周） 81.59±8.54*△ 62.78±12.34* 6.875 ＜0.001生活滿意度指數(shù)A問(wèn)卷評(píng)分干預(yù)前（0周） 2.58±1.01 2.49±1.11 0.244 0.808康復(fù)干預(yù)12周（12周） 12.93±1.75* 6.78±2.35* 11.521 ＜0.001后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周（24周） 16.39±2.12*△ 8.54±4.51* 8.643 ＜0.001

3 討 論

腦卒中患者的功能恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，持續(xù)的康復(fù)干預(yù)是功能得以維持和改善的重要手段[7]。由于部分腦卒中患者接受住院治療的目的是緩解腦卒中危急癥狀，因此往往缺乏早期規(guī)范的康復(fù)治療和指導(dǎo)，在未能獲得較好的康復(fù)治療情況下即回歸家庭和社區(qū)[8]。

由于缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及對(duì)康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)，許多腦卒中患者在回歸家庭和社區(qū)后，未能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此可能引發(fā)日常生活活動(dòng)能力和心理狀態(tài)等方面的二次健康問(wèn)題[9]，由此導(dǎo)致腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能不僅未能得到進(jìn)一步的改善，甚至在住院期間已恢復(fù)的功能也可能再次喪失，導(dǎo)致廢用綜合征及誤用綜合征的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)療效及生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10]。

國(guó)外已有多項(xiàng)研究表明，針對(duì)社區(qū)及家庭腦卒中患者，定期個(gè)性化的指導(dǎo)結(jié)合相適應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠顯著改善患者的日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)亦能改善患者的認(rèn)知能力[11-14]。然而，目前中國(guó)的家庭康復(fù)訓(xùn)練還處于隨意階段，缺乏專業(yè)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，因此可能延誤最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)，從而影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量[15]。

本研究采用定期康復(fù)干預(yù)方式，由康復(fù)治療師針對(duì)社區(qū)腦卒中患者的實(shí)際情況，每周指導(dǎo)患者選擇有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并充分利用社區(qū)及家庭資源進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如此既能確保患者得到正規(guī)的延續(xù)性康復(fù)治療，又能根據(jù)患者的恢復(fù)進(jìn)程及時(shí)加強(qiáng)或調(diào)整運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；與非定期康復(fù)干預(yù)的在家隨意康復(fù)訓(xùn)練相比，定期康復(fù)干預(yù)的療效更為顯著。

鑒于目前中國(guó)的康復(fù)資源有限，因此將大量腦卒中患者送至醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的長(zhǎng)療程強(qiáng)化康復(fù)治療是不切實(shí)際的[16]。鄭舟軍等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，如果腦卒中患者在熟悉的家庭及社區(qū)中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠節(jié)省住院康復(fù)治療費(fèi)用，還能使患者及其家屬免于長(zhǎng)期奔波于醫(yī)院與家庭之間，有助于提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。本研究中，患者根據(jù)康復(fù)治療師的指導(dǎo)，回家后進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，能夠很好地將康復(fù)訓(xùn)練貫穿于日常生活活動(dòng)中，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

本研究中，患者經(jīng)康復(fù)治療師定期指導(dǎo)后進(jìn)行的自我康復(fù)訓(xùn)練其實(shí)是一種自我管理的干預(yù)方式，且定期康復(fù)干預(yù)組患者因已養(yǎng)成康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣，能夠持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此在康復(fù)干預(yù)結(jié)束后能夠更好地進(jìn)行自我管理，取得更顯著的療效，這與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[15,18-20]的結(jié)果一致。自我管理是患者通過(guò)對(duì)有助于保持和增進(jìn)自身健康行為的踐行，達(dá)到監(jiān)控和管理自身疾病的目的，以降低疾病對(duì)自身軀體功能、社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并不斷治療自身疾病，從而達(dá)到最佳的健康狀態(tài)[21]。良好的自我管理行為是社區(qū)腦卒中患者最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能、減少?gòu)?fù)發(fā)和長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。

有研究表明，對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者開(kāi)展正規(guī)的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)有效地實(shí)施規(guī)范化的康復(fù)治療方案，不僅可以有效地提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，還可以減輕患者的抑郁癥狀，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性[22-23]。本研究中，定期康復(fù)干預(yù)組患者通過(guò)與康復(fù)治療師之間進(jìn)行積極溝通，在再次回歸家庭和社區(qū)進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練后，能夠更好地提高自我效能感以及日?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)效；在給予定期康復(fù)干預(yù)12周后，定期康復(fù)干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于非定期康復(fù)干預(yù)組患者，且定期康復(fù)干預(yù)組患者通過(guò)后續(xù)自我康復(fù)訓(xùn)練12周，進(jìn)一步延續(xù)了康復(fù)療效，極大地改善了生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于已回歸家庭和社區(qū)的腦卒中患者，采用定期康復(fù)干預(yù)策略能夠顯著改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，并存在較好的療效延續(xù)效應(yīng)。門診定期康復(fù)干預(yù)作為機(jī)構(gòu)康復(fù)的延續(xù)，值得在社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)治療中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。