張永遠(yuǎn)，　王　猛，　潘元威，　杜可樸，　李　帥，　李亞丹，　劉彥立，　申玉鑫，　周志剛

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是典型的侵襲性軟組織惡性腫瘤，其發(fā)病率占軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）的 5%～10%，好發(fā)于青壯年［1］。外科手術(shù)是唯一可獲得根治的治療手段［2］，而單純手術(shù)治療的肉瘤局部復(fù)發(fā)率很高，40%～50%會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，即使腫瘤局部控制良好，仍有50%以上的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能通過手術(shù)方法治愈［3］。

手術(shù)、化療、放療是目前治療滑膜肉瘤的常用方法，在綜合治療的基礎(chǔ)上，單純手術(shù)已不能滿足臨床需求［4］。對(duì)于之前接受過放療并且有反復(fù)性疼痛（如骨痛）的患者常因損傷周圍正常器官而不能繼續(xù)放療；對(duì)于晚期疾病且體能狀態(tài)差的患者外科手術(shù)切除幾乎不可能；許多患者也因藥物的不良反應(yīng)而不能耐受全身化療。因此，一些微創(chuàng)治療手段如影像引導(dǎo)經(jīng)皮消融治療逐步應(yīng)用于軟組織肉瘤的治療。由于滑膜肉瘤的特殊解剖位置和組織結(jié)構(gòu)，對(duì)經(jīng)皮氬氦刀（cryoablation）治療的滑膜肉瘤報(bào)道較少，本文對(duì)CT引導(dǎo)氬氦刀冷凍消融治療滑膜肉瘤的療效進(jìn)行了初步探討，旨在探討氬氦刀消融術(shù)的安全性及近期療效，以期為滑膜肉瘤的臨床治療提供更多的選擇。

本研究回顧性分析了本院2014年4月—2017年4月行氬氦刀消融術(shù)的20例病理診斷為滑膜肉瘤的資料，研究未設(shè)對(duì)照組。本研究獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，術(shù)前患者簽署知情同意書。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1病例入組標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為滑膜肉瘤；②按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期［5］為Ⅲ期或Ⅱ期不適合或不愿接受外科手術(shù)；③術(shù)前功能狀態(tài)（performance status，PS）評(píng)分≤2；④預(yù)期壽命至少達(dá)12周，并能夠接受長(zhǎng)期隨訪。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重凝血功能不良；②不能耐受局部麻醉；③嚴(yán)重心功能或肝腎功能不全；④嚴(yán)重心律紊亂（心率＞120 次／min、＜60 次／min、多發(fā)性室性早搏或1 s房顫動(dòng)）；⑤術(shù)前接受誘導(dǎo)放化療后局部腫瘤直徑進(jìn)展＞30%者。⑥術(shù)前評(píng)估腫瘤不能完全消融。

1.1.3器材GE CT590 16層螺旋CT為美國(guó)GE Medical System公司產(chǎn)品，飛利浦Brilliance 16層螺旋CT為荷蘭Philip公司產(chǎn)品，CRYO-HITTM低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱以色列氫氦刀）為以色列Galil Medical公司產(chǎn)品。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查，明確腫瘤血供及其與周圍臟器的關(guān)系，并行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖等檢查。

1.2.2手術(shù)方法根據(jù)增強(qiáng) CT和/或 MRI和/或PET-CT檢查結(jié)果擬定消融范圍。術(shù)中根據(jù)病變位置選擇恰當(dāng)體位，對(duì)穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾、0.2%利多卡因5～10 mL進(jìn)行局部麻醉。預(yù)設(shè)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度，穿刺途徑避開骨骼、神經(jīng)及大血管等。用數(shù)量不等直徑1.47 mm氬氦冷凍探針，根據(jù)腫瘤大小、位置、及周圍組織臟器關(guān)系采用多針組合方法，采用不同壓力進(jìn)行冷凍消融2個(gè)循環(huán)。術(shù)中8～15 min進(jìn)行一次掃描，復(fù)溫2～3 min，然后再冷凍、復(fù)溫1個(gè)循環(huán)，治療2個(gè)循環(huán)。應(yīng)用裝溫水的無(wú)菌手套保護(hù)皮膚。消融范圍原則上為冰球大小超過腫瘤邊界1 cm［6］。術(shù)中應(yīng)用CT監(jiān)測(cè)冰球大小、消融范圍，必要時(shí)調(diào)整進(jìn)針位置或增減探針數(shù)目、延長(zhǎng)冷凍時(shí)間，保證凍融效果。退針后給予按壓穿刺點(diǎn)，隨著冷凍局部冰球融化及穿刺時(shí)微小血管損傷等，可能出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)出血，給予消毒后覆蓋無(wú)菌紗布加腹帶等適當(dāng)加壓固定。CT掃描確定有無(wú)出血等并發(fā)癥，另外必要時(shí)聯(lián)合局部放射性粒子植入或介入栓塞術(shù)。

1.2.3安全性評(píng)價(jià)①術(shù)中觀察并記錄患者心率和血壓等基本生命體征變化；②密切觀察術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后近期并發(fā)癥，不良反應(yīng)按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CTC）進(jìn)行分級(jí)［7］。

1.2.4療效評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后1、3和6個(gè)月行增強(qiáng)CT復(fù)查了解腫瘤病灶的變化，并在術(shù)后第4個(gè)月按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）為所有靶病灶的動(dòng)脈期強(qiáng)化消失；部分緩解（PR）指與同基線相比，所有靶病灶存活腫瘤的最大徑總和縮小30%以上；疾病進(jìn)展（PD）指靶病灶存活腫瘤最大徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）指病灶縮小未達(dá)PR或增加未至PD。所有閱片均由本院2名影像科資深醫(yī)師完成。腫瘤緩解率（RR）%＝（CR＋PR）/總病例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1　資料分析

2.1.1患者一般資料回顧性分析2014年4月—2017年4月在本院行CT引導(dǎo)下氬氦刀消融術(shù)的20例滑膜肉瘤患者，其中男17例（65%），年齡為21～63歲，中位年齡44歲，腫瘤大小約6.5 cm。其中有4例為轉(zhuǎn)移瘤，7例術(shù)前接受過放療或化療，一般資料見表1。

2.1.2消融腫瘤部位經(jīng)皮冷凍消融20例，20例患者共接受氬氦刀消融28次，其中5例同時(shí)接受粒子植入術(shù)。腫瘤消融部位及例數(shù)見圖1。

2.2　安全性評(píng)價(jià)

2.2.1CT監(jiān)測(cè)根據(jù)術(shù)中CT評(píng)價(jià)冰球覆蓋率（腫瘤最大層面冰球面積與最大層面面積之比），根治性冷凍（即冰球覆蓋率100%）為65%（13/20），顯著減瘤冷凍（即冰球覆蓋率≥80%）為20%（4/20），有效減瘤冷凍（即冰球覆蓋率≥70%）為10%（2/20），無(wú)效減瘤冷凍（即冰球覆蓋率＜60%）為5%（1/20）（圖 2）。

表1　患者一般資料?。╪=20）

圖1　腫瘤消融部位及數(shù)目分布圖

圖2　胸壁滑膜肉瘤氬氦刀消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.2不良反應(yīng)術(shù)中及術(shù)后未見患者出現(xiàn)氬氦刀治療滑膜肉瘤相關(guān)的感染、胸膜瘺、大血管出血、冷休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者中一過性疼痛3例，皮膚凍傷2例，輕度神經(jīng)損傷2例，胸腔積液2例（其中行閉式引流1例），膀胱瘺1例。無(wú)一例患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡。

2.3　療效評(píng)價(jià)

治療前增強(qiáng)CT與治療后增CT比較，其強(qiáng)化程度明顯減低，CT值明顯下降，界限較前清晰，腫瘤范圍縮小。術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查示完全緩解12例，部分緩解2例，疾病穩(wěn)定3例，疾病進(jìn)展3例，腫瘤直徑縮小率為27%～43%，腫瘤緩解率（CR+PR）為70%。術(shù)后3、6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率分別為15%、35%。本研究中患者術(shù)后疼痛緩解率85%（17/20），中位隨訪時(shí)間6個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間41個(gè)月，最短隨訪時(shí)間2個(gè)月。

3　討論

軟組織肉瘤發(fā)病率低，其中滑膜肉瘤發(fā)病率更低［9］。目前肉瘤的治療已形成包括手術(shù)、放化療及靶向治療等的綜合治療模式，但是手術(shù)仍為治療軟組織肉瘤的主要方法［2］。隨著治療觀念的轉(zhuǎn)變，一些微創(chuàng)治療手段如影像引導(dǎo)經(jīng)皮消融治療逐步應(yīng)用于滑膜肉瘤的治療。目前對(duì)滑膜肉瘤的消融方法有化學(xué)消融、HIFU、射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融等［9-12］。

氬氦刀冷凍消融治療的原理是利用氬氣快速制冷產(chǎn)生的超低溫（＜-140℃）作用于病變組織引起細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成、細(xì)胞脫水，氦氣快速?gòu)?fù)溫（20～40℃），導(dǎo)致腫瘤組織細(xì)胞壞死，達(dá)到治療目的的一種消融方法。與其他消融方法相比［13-15］，其優(yōu)點(diǎn)為耐受性好、消融邊界清楚、有抗腫瘤免疫學(xué)效應(yīng)、可一次性治療多個(gè)腫瘤、出血少或無(wú)出血、術(shù)中及術(shù)后沒有疼痛或程度輕于其它消融治療且可與其他治療綜合應(yīng)用等，此外，由于冰凍和冷凍消融純粹是一個(gè)熱過程，并不依賴于電流應(yīng)用，在一些高阻抗如骨組織病變中更具有一定的優(yōu)勢(shì)［6］。

本組患者采用CT作為影像引導(dǎo)，其優(yōu)勢(shì)為CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進(jìn)針路徑、電極針與腫瘤及周圍組織的關(guān)系；穿刺無(wú)死角；根據(jù)消融后組織形成的冰球產(chǎn)生的低密度區(qū)評(píng)價(jià)腫瘤消融的大概范圍。

本組20例患者在CT引導(dǎo)下成功行28次冷凍消融治療。術(shù)后疼痛緩解率85%（17/20），與王猛等［12］冷凍消融治療侵及胸膜或胸壁惡性腫瘤的疼痛緩解率（86.4%）相似。暫時(shí)性疼痛3例，多為術(shù)后腫瘤壞死溶解引起的局部水腫加重，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理，神經(jīng)損傷2例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等康復(fù)對(duì)癥支持治療后恢復(fù)肢體正常活動(dòng)。該研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于較大（最大徑＞8.0 cm）的腫瘤，可以同時(shí)用多針消融（本組患者所用的消融系統(tǒng)一次最多可用17根電極針）形成協(xié)同效應(yīng)達(dá)到一次完全滅活腫瘤的目的，從而減少手術(shù)時(shí)間或操作次數(shù)，縮短住院時(shí)間。Fan等［16］報(bào)道了39例腫瘤患者經(jīng)皮冷凍消融對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤的疼痛緩解作用，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。消融后疼痛和嗎啡當(dāng)量劑量評(píng)分顯著降低，腫瘤＜10.0 cm的患者疼痛減輕更快。只有2例患者（5.1%）實(shí)現(xiàn)了局部腫瘤控制，兩者均＜10.0 cm。平均無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）為13.4個(gè)月。

20例患者術(shù)后3、6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率分別為15%、35%，并且氬氦刀治療滑膜肉瘤1年總生存率與師英強(qiáng)等［17］報(bào)道手術(shù)切除數(shù)據(jù)相仿。 Xu 等［18］對(duì)19例皮膚纖維肉瘤局部復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了39次經(jīng)皮冷凍消融術(shù)?；颊?次，2次和3次冷凍手術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為68%，54%和0%，可見冷凍次數(shù)與腫瘤復(fù)發(fā)率有一定的關(guān)系，重復(fù)冷凍會(huì)使免疫應(yīng)答強(qiáng)化發(fā)生效應(yīng)累加，并且復(fù)發(fā)率與腫瘤位置或大小沒有差異。相比術(shù)后復(fù)發(fā)率，本次研究消融腫瘤的復(fù)發(fā)率（35%）低于 Xu 等［18］的研究（68%）。 此外，該研究所有消融僅發(fā)生輕度并發(fā)癥如發(fā)熱和局部疼痛，并在1周內(nèi)通過對(duì)癥治療得以解決。

綜上所述，氬氦刀治療滑膜肉瘤安全、有效，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的原則，值得向臨床推廣。但本研究患者數(shù)量少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪研究。該研究主要目的著重于臨床觀察使用的安全性和近期療效的探索。

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