朱優(yōu)鳳，馮國仿，王彤

（1.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院五官科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.北京市304醫(yī)院五官科，北京 100000）

鼻中隔偏曲，屬于鼻科發(fā)病率較高的病癥。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，這一病癥的發(fā)病率，占據(jù)鼻科的50%左右[1]。臨床方面主要通過鼻中隔矯正術(shù)，對鼻中隔偏曲實行治療。但是，經(jīng)鼻中隔矯正術(shù)失敗病例中可見，原有臨床癥狀不能消除，這時就需要再次手術(shù)矯正。然而，術(shù)腔組織粘連，手術(shù)術(shù)野較小，使得操作存在一定的挑戰(zhàn)。所以，容易發(fā)生鼻中隔穿孔情況，增加再次手術(shù)的風(fēng)險和難度[2]。本次研究，將鼻中隔矯正術(shù)失敗患者作為研究對象，評價實施再次鼻中隔矯正術(shù)的方法和效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年2月～2015年6月擷取的鼻中隔矯正術(shù)失敗患者30例，所有鼻中隔矯正術(shù)失敗患者均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)[3]，排除精神病癥者、不配合治療者。臨床主要表現(xiàn)：單側(cè)鼻塞、雙側(cè)鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血等。其中男18例，女12例；年齡16～54歲，平均年齡(35.4±3.3)歲。30例鼻中隔矯正術(shù)失敗患者，再次手術(shù)間隔的時間范圍6個月～6年，平均間隔時間（3.3±0.6）年。包括慢性鼻炎14例、慢性鼻竇炎10例、慢性鼻竇炎鼻息肉6例。

1.2 方法 結(jié)合患者的實際情況，選擇適宜的手術(shù)切口徑路（鼻中隔前端U形切口、鼻中隔終端縱行切口、唇齦溝橫行切口），具體操作方法如下：①鼻中隔前端U形切口操作方法：在鼻中隔軟骨最前端和前上部，一般多存在軟骨殘留物質(zhì)?？稍诒乔坏?、鼻中隔前上部位置，作一L形切口，實行骨質(zhì)骨腔底面黏骨膜、鼻中隔前上部黏軟骨膜分離。將兩個切口再鼻中隔軟骨邊緣位置聯(lián)合，構(gòu)成U形切口。然后，采取鼻中隔黏膜刀，做好粘連鼻中隔軟骨膜、黏骨膜的分離工作，確保一側(cè)黏軟骨膜的完整，防止出現(xiàn)術(shù)后鼻中隔穿孔情況。直至充分顯露偏曲位置，即可實行切除操作。本次研究中，共18例患者采用鼻中隔前端U形切口進行再次手術(shù)矯正治療，其中包括鼻中隔前端偏曲6例、低位偏曲2例、高位偏曲10例。②鼻中隔中段縱行切口操作方法：于偏曲位置的前方2 cm位置，作一縱行切口，將黏軟骨膜切口，在鼻內(nèi)鏡下將同側(cè)偏曲位置的黏軟骨膜、黏骨膜充分分離。然后，充分顯露殘留的軟骨、骨質(zhì)邊緣部分。繞過這一邊緣，將對側(cè)黏軟骨膜、黏骨膜有效分離，并將偏曲骨質(zhì)切除。后段尖銳孤立棘狀突起的部分，可通過平鑿方式進行處理。本次研究中，共10例患者采用鼻中隔中段縱行切口進行再次手術(shù)矯正治療，其中包括鼻中隔后段偏曲7例者、高位偏曲3例。③唇齦溝橫行切口操作方法：全身麻醉后，在唇系帶中心位置，作一長度為2 cm的橫切口。確保上唇為翻起狀態(tài)，避開梨狀孔邊緣部分，和骨質(zhì)位置保持貼近，做好鼻底黏膜的分離工作。再于鼻中隔前端四方軟骨位置，對兩側(cè)黏骨膜游離，以便將偏曲骨質(zhì)部分完全顯露。最后，采用耳科電鉆磨去偏曲骨質(zhì)部分，分層將切口縫合，實行鼻底加壓、填塞處理，以及鼻腔粘連帶、下鼻甲肥大、慢性鼻竇炎等處理。本次研究中，共2例患者采用唇齦溝橫行切口進行再次手術(shù)矯正治療，2例患者均為鼻中隔前端低位偏曲。

1.3 觀察指標(biāo) 對鼻中隔矯正術(shù)失敗的原因、再次實行鼻中隔矯正術(shù)治療效果，實行觀察和分析。

2 結(jié)果

2.1 鼻中隔矯正術(shù)失敗原因分析 鼻中隔矯正術(shù)失敗的原因，和較多因素有關(guān)：手術(shù)經(jīng)驗缺乏，對于偏曲程度的了解不足有關(guān)，操作醫(yī)師僅對偏曲程度嚴(yán)重者、多個位置偏曲者實行矯正處理，所以容易發(fā)生高位遺漏、后段、低位偏曲遺漏情況；與此同時，手術(shù)過程中，鼻中隔黏膜受損情況比較嚴(yán)重，手術(shù)穿孔較大，因此需要立即終止手術(shù)治療；手術(shù)時，患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛癥狀且不能耐受、出血量較多、血壓急驟升高、一過性暈厥等情況，進而需終止手術(shù)；并發(fā)下鼻甲肥大者，沒有實行針對性處理，容易出現(xiàn)術(shù)野減小、操作不便等狀況，加大部分偏曲位置遺漏幾率；局部麻醉手術(shù)過程中，患者耐受效果較差，被迫終止手術(shù)。

2.2 實施再次鼻中隔矯正術(shù)效果分析 30例鼻中隔矯正術(shù)失敗者，再次實行鼻中隔矯治術(shù)治療，矯正效果均非常理想，鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀完全消除、顯著緩解。隨訪時間為5～24個月，平均隨訪時間（14.5±0.6）個月，所有患者均沒有發(fā)生鼻中穿孔、鞍鼻、鼻腔粘連等并發(fā)癥情況。

3 討論

鼻中隔，屬于鼻腔的主要結(jié)構(gòu)，主要作用為維持鼻腔鼻竇功能。實施鼻中隔矯正術(shù)，可解除鼻中隔偏曲所致鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，利于鼻中隔偏曲所致鼻竇炎并發(fā)癥的防治[4]。鼻中隔手術(shù)成功的關(guān)鍵，為做好切口的處理工作，切口應(yīng)上起鼻中隔前端頂部，向下延伸到鼻底部位置，以便充分分開鼻底部的黏骨膜，促使鼻中隔黏軟骨膜面和鼻腔底黏骨膜面構(gòu)成能游離面，確保手術(shù)視野良好，降低對黏膜組織構(gòu)成的不良影響[5]。相關(guān)研究人員表示，鼻中隔偏曲易于并發(fā)其他鼻部解剖變異、鼻竇病變情況。鼻中隔偏曲的出現(xiàn)，會對鼻內(nèi)介質(zhì)輸送情況，造成直接的影響，這和變應(yīng)性鼻炎發(fā)病狀況存在緊密的聯(lián)系。臨床實踐證實，經(jīng)鼻中隔矯正后，部分變形的鼻炎癥狀得以明顯緩解。鼻中隔后段、低位棘突產(chǎn)生的原因，亦為難治性鼻出血的主要原因[6]。嚴(yán)重鼻中隔偏曲，為阻塞性呼吸暫停綜合征發(fā)病的主要原因。由此說明，通過鼻中隔矯正術(shù)，對鼻腔鼻竇病癥治療，存在重要的臨床應(yīng)用價值。因為受到較多因素影響，使得鼻中隔矯正術(shù)失敗，術(shù)后偏曲不能很好的矯正，無法有效改善患者的臨床癥狀，并且會對臨床療效構(gòu)成直接的影響。再次實行鼻中隔手術(shù)的難度，無疑會比第一次手術(shù)操作難度更大，容易出現(xiàn)穿孔、術(shù)后出血狀況。為此，再次鼻中隔矯正術(shù)失敗的實施，應(yīng)通過臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，確保其能熟練的掌握手術(shù)方法，規(guī)范操作流程[7]。需要注意事項：再次鼻中隔矯正術(shù)的過程中，需加強對鼻中隔的檢查，明確鼻中隔軟骨情況、骨質(zhì)殘留邊界情況。必要的時候，可聯(lián)合鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT進行掃描，或通過鼻中隔玻璃設(shè)備檢查，從而充分了解患者的鼻腔鼻竇、鼻中隔四方軟骨殘留邊界狀況，選擇適宜的切口，明確切口位置、矯正位置[8]。然后，結(jié)合患者的病情，選擇適宜的手術(shù)切口徑。不同偏曲情況，手術(shù)切口選擇上存在較大的差異，如：鼻中隔前端切口，建議在前中部偏曲患者、嚴(yán)重下鼻甲肥大者、中鼻甲肥大者、息肉樣變者、篩泡過度肥大者、鼻息肉者治療中應(yīng)用，以此確保再次實行鼻中隔矯正術(shù)治療，手術(shù)術(shù)野范圍適宜；高位和后段偏曲者，需結(jié)合鼻內(nèi)鏡下，作鼻腔內(nèi)切口；中青年鼻底偏曲患者，適宜通過唇齦溝下正中切口處理。針對并發(fā)鼻甲肥大者、下鼻甲肥大者、鉤突肥大者、息肉樣病變者、鼻竇炎者、鼻息肉者，需實行手術(shù)針對性處理后，確保再次手術(shù)存在足夠的手術(shù)術(shù)野、良好的照明，以此提高手術(shù)的成功率。與此同時，應(yīng)合理使用鼻內(nèi)窺鏡、鼻科電鉆，主要因為鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，可確保手術(shù)照明效果、術(shù)野清晰，很好的避開粘連位置，對偏曲位置實行矯正處理，降低穿孔發(fā)生率[9]。后段偏曲、高位偏曲治療中，應(yīng)用的效果更加理想。對于鼻底部膨大骨嵴者來講，可過電鉆消磨方式處理，以此提高治療的安全性，防止產(chǎn)生嚴(yán)重鼻底出血情況。若偏曲骨質(zhì)顯露，且一側(cè)黏膜發(fā)生破損情況，對側(cè)黏骨膜存在一定的安全隱患，這時經(jīng)電鉆對偏曲骨質(zhì)進行消磨處理，能防止出現(xiàn)雙側(cè)黏膜對穿情況。高位偏曲者切口較大，應(yīng)充分分離黏連軟骨膜、黏骨膜，使用小圓刀切開，不需實行剝離子處理。鼻中隔粘連下矯正術(shù)后軟骨段偏曲者，由于上次手術(shù)為條形切除部分軟骨，所以粘連帶較小。采用小圓刀將粘連帶切開，其他部分可使用剝離子進行分離，以便將鼻中隔腔顯露，利于手術(shù)操作。手術(shù)的過程中，應(yīng)確保一側(cè)黏膜的完整，若雙側(cè)黏膜破損，需盡可能避免產(chǎn)生對穿情況。再次矯正術(shù)的實施，有效保留鼻中隔骨性支架原,有沒有偏曲的軟骨、骨質(zhì)，特別為前方鼻中隔軟骨上緣軟骨、前緣軟骨，應(yīng)盡可能保留，旨在防止出現(xiàn)鞍鼻、鼻尖塌陷等現(xiàn)象[10]。手術(shù)過程中，若患者不能積極配合，或存在心悸、昏厥等癥狀，再次手術(shù)時應(yīng)對終止手術(shù)的原因進行了解，以便做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，如：手術(shù)過程中采取適量鎮(zhèn)靜藥物輸液處理，必要的時候可實行全身麻醉。

綜上所述，實施再次鼻中隔矯正術(shù)，需結(jié)合鼻中隔矯正術(shù)失敗患者的實際情況，合理選擇手術(shù)切口徑路（鼻中隔前端U形切口、鼻中隔終端縱行切口、唇齦溝橫行切口）、手術(shù)方法，以便準(zhǔn)確掌握患者鼻中隔骨質(zhì)情況、鼻中隔偏曲情況，以此提高患者的手術(shù)成功率，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。