劉雪潔 朱貴芹 劉 輝 董言斌 劉岳鵬 宋學(xué)軍

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，蚌埠233000；2連云港市東方醫(yī)院麻醉科，連云港222042；3連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，連云港222000；4連云港市東方醫(yī)院臨床研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，連云港222042；5連云港慢性疼痛病康復(fù)研究所，連云港222042）

髕下脂肪墊損害是髕下脂肪墊慢性勞損或急性損傷后遺等原因形成的無菌性炎癥所致，以膝前痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床癥狀[1]。根據(jù)髕下脂肪墊是否是最初的發(fā)病部位，髕下脂肪墊損害分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性髕下脂肪墊損害約占20%[2]，其中病變較輕的稱之為“原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害”，主要癥狀表現(xiàn)為上、下樓梯膝前痛。對于這部分病人，在臨床上多數(shù)采用保守治療，如磁療、微波療法、活血化瘀中成藥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥等，但療效有限且持續(xù)時(shí)間短[3]，還有部分病人被誤診為膝骨性關(guān)節(jié)炎而接受不恰當(dāng)?shù)闹委焄4]。宣蟄人“軟組織無菌性炎癥致痛理論”認(rèn)為膝前痛多由腰骶、臀、髖、大腿根部或膝、足踝部軟組織慢性損傷或急性損傷后遺引起，其中原發(fā)性或繼發(fā)性髕下脂肪墊損害是引起膝前痛的重要病因，且針對其病變處治療可以去除膝前痛的病因從而達(dá)到臨床治愈[5]。依據(jù)該理論進(jìn)行臨床實(shí)踐，使用特定的手法、銀質(zhì)針和手術(shù)對髕下脂肪墊附著點(diǎn)處進(jìn)行松解，其中銀質(zhì)針和手術(shù)治療被證實(shí)具有良好的近遠(yuǎn)期療效[6,7]。手法作為一種無創(chuàng)性的治療方法，在我們的臨床實(shí)踐中觀察到了良好的臨床療效，但是目前對于手法的療效多屬經(jīng)驗(yàn)型描述，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，限制了其臨床應(yīng)用。本研究依據(jù)宣蟄人“軟組織外科學(xué)”理論[5]，采用髕尖粗面滑動(dòng)按壓手法治療早期原發(fā)性髕下脂肪墊損害膝前痛，驗(yàn)證其療效，推薦手法作為此病的首選治療方法，并提醒臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，提高對此病的認(rèn)識，注意進(jìn)行鑒別診斷。

方 法

1.一般資料

經(jīng)連云港市東方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號2016-RCT-03，獲得病人知情同意后，選取2016年2月至2017年11月期間于連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院康復(fù)科及疼痛科門診就診的原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害性膝前痛病人62例，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)上樓梯或下樓梯膝前痛，或伴有活動(dòng)受限等。按門診就診序號電腦選取，隨機(jī)分為兩組（按壓治療組和磁療組，每組31例）。兩組各配對因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②病程6月～3年；③疼痛評分≤6分；④髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)檢查高度敏感；⑤影像學(xué)檢查，僅有膝關(guān)節(jié)退行性改變或未見明顯異常。⑥診斷性治療，療效明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等檢查明確診斷（如腫瘤、感染及風(fēng)濕類疾病等）的膝痛。②繼發(fā)性髕下脂肪墊損害性膝前痛。檢查者兩手大拇指尖同時(shí)按壓患側(cè)股骨內(nèi)上髁大收肌和股骨外上髁髂脛束附著處，壓痛敏感，且腰骶、臀、髖部、大腿根部或足踝部等軟組織至少一個(gè)部位有明顯壓痛點(diǎn)或疼痛癥狀，則判斷為繼發(fā)性。

2.治療方法

（1）按壓治療組：采用手法滑動(dòng)按壓髕尖粗面治療[5]。病人平臥于治療床上，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，位于患膝外側(cè)，囑病人放松腿部肌肉，用拇、食指按住髕底的內(nèi)外側(cè)緣把髕骨推向遠(yuǎn)側(cè)，使髕尖向前翹起；另一手的拇指指腹向上，指尖深入到髕尖粗面，并做短促的滑動(dòng)，滑動(dòng)按壓的范圍要遍及整個(gè)髕尖粗面。力度以指尖觸及骨面為準(zhǔn)。重復(fù)2～3遍，時(shí)間約20～30秒，治療1～4次，每次間隔時(shí)間2～3天（見圖1）。

（2）磁療組：采用磁振熱療法治療[8]。廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)的LGT-2600B型磁振熱治療儀，根據(jù)病人病情，選擇相應(yīng)的治療模式，將磁振熱治療儀的治療墊放于患膝前處，將參數(shù)調(diào)至治療方案中磁場強(qiáng)度100～600 GS，溫度設(shè)置在40～50℃，6次/周，30 min/次，共治療4周。

隨訪過程中，確認(rèn)病人無特殊功能鍛煉，無服用止痛藥物，未采用其它治療方法。

3. 療效評定

采用視覺模擬評定量表(visual analogue scale,VAS)、VAS加權(quán)值的計(jì)算方法對治療后2周、3月、6月療效進(jìn)行評定：①VAS（0無痛，10劇痛）；②VAS加權(quán)值計(jì)算方法[9]：VAS加權(quán)值=(A-B)/A×100% (A =治療前VAS評分，B =治療后VAS評分)。痊愈：VAS加權(quán)值在75%～100%之間；顯效：VAS加權(quán)值在50%～75%之間；有效：VAS加權(quán)值在25%～50%之間；無效：VAS加權(quán)值＜ 25%。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前VAS比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組之間的VAS比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間總有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人的年齡、性別、病程和治療前疼痛評分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05，見表1)。

1. VAS量表比較

在治療后各時(shí)間點(diǎn)，兩組病人VAS評分較治療前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，在治療后2周、3月和6月按壓治療組與磁療組相比較，VAS評分下降顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表2)。

2.近遠(yuǎn)期療效

按壓治療組在治療后2周、3月和6月總有效率分別為93.5%、96.7%和93.5%，磁療組總有效率分別為67.7%、64.5%和58.1%，治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。

討 論

圖1 治療原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害性膝前痛手法操作示意圖（A）操作的預(yù)備手勢；（B）囑病人放松腿部肌肉，用拇、食指按住髕底的內(nèi)外側(cè)緣把髕骨推向遠(yuǎn)側(cè)，使髕尖向前翹起；另一手的拇指指腹向上，指尖深入到髕尖粗面，并做短促的滑動(dòng)，滑動(dòng)按壓的范圍要遍及整個(gè)髕尖粗面。力度以指尖觸及骨面為準(zhǔn)。重復(fù)2～3遍，時(shí)間約20～30秒，治療1～4次，每次間隔時(shí)間2～3天。Fig. 1 Schematic presentation of SCMT treatment of anterior knee pain induced by primary infra-patellar fat pad injury

表1 SCMT和MT兩組一般資料 (n = 31,x±SD)Table 1 General information of the patients in the groups of SCMT and MT (n = 31,x±SD)

表2 SCMT和MT兩組治療前后各時(shí)段VAS評分比較 (n = 31,x±SD)Table 2 Comparison of VAS scores between groups of SCMT and MT (n = 31,x±SD)

表3 兩組治療后總有效率比較 (n = 31)Table 3 Comparison of the therapeutic effects between groups of SCMT and MT (n = 31)

宣蟄人“軟組織外科學(xué)”理論認(rèn)為膝前痛多源于腰骶、臀、髖、大腿根部或膝、足踝部軟組織等病變，其中原發(fā)或繼發(fā)性髕下脂肪墊損害是引起膝前痛的重要病因。髕下脂肪墊位于髕韌帶的深面，呈三角形，尖端附著股骨髁間窩前方，基底附著于髕骨下緣與髕腱兩側(cè)[10,11]，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起到襯墊、潤滑和緩沖關(guān)節(jié)軟骨面摩擦的作用，保證膝關(guān)節(jié)良好地完成各種活動(dòng)功能。當(dāng)髕尖粗面脂肪墊附著處因慢性勞損或急性損傷后遺引起無菌性炎癥病變，再因該處又是脂肪墊活動(dòng)的牽拉應(yīng)力集中區(qū)，其中豐富的神經(jīng)末梢受到炎癥的化學(xué)性刺激會引起膝前痛[5]。上下樓梯痛或下蹲痛，是由于屈膝動(dòng)作使關(guān)節(jié)腔變小的前提下，膝周軟組織張力變大，使炎性髕下脂肪墊受到擠壓絞索引起疼痛。

原發(fā)性和繼發(fā)性髕下脂肪墊損害雖然癥狀相同，但在治療上卻有很大的差別[2]。按壓治療組中有4例病人癥狀反復(fù)。分析可能的原因：①髕下脂肪墊病變處可能較嚴(yán)重，呈攣縮狀態(tài)，需進(jìn)一步使用銀質(zhì)針或軟組織手術(shù)松解術(shù)治療。本研究觀察的是原發(fā)性、早期的髕下脂肪墊損害手法治療?！霸缙凇笔侵阁x下脂肪墊病變的早期，此時(shí)髕下脂肪墊多呈痙攣狀態(tài)，主要癥狀表現(xiàn)為上、下樓梯膝前痛；滑動(dòng)按壓髕尖粗面診斷性治療，療效明顯的可認(rèn)定為“早期”。②髕下脂肪墊損害可能為繼發(fā)性。原發(fā)性的病變部位僅局限于髕下脂肪墊本身，繼發(fā)性的髕下脂肪墊損害，病變多源于腰骶、臀髖或大腿根部軟組織損害，只針對髕下脂肪墊部位進(jìn)行治療，有可能無效或加重疾病的癥狀，臨床上應(yīng)先治療腰骶、臀髖或大腿根部軟組織等原發(fā)病變。

宣蟄人“軟組織外科學(xué)”中治療技術(shù)主要有手法松動(dòng)、銀質(zhì)針和手術(shù)松解術(shù)。葉剛[6]研究證實(shí)，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療慢性髕下脂肪墊損害性膝痛不僅近期療效顯著，且有良好的遠(yuǎn)期療效。董宏然[7]等研究表明，軟組織松解手術(shù)治療頑固性髕下脂肪墊效果確切。我們的研究結(jié)果顯示滑動(dòng)按壓手法可以有效治療原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害膝前痛且可維持較長時(shí)間，說明按壓治療組手法直接作用于病變的部位，療效確切且持久。我們認(rèn)為須根據(jù)病人病變的程度選擇治療方法：原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害病變輕，手法治療即可達(dá)到臨床治愈，不需要施行銀質(zhì)針或者手術(shù)松解等有創(chuàng)治療，以減輕病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，在治療原發(fā)性髕下脂肪墊損害膝痛中，正確手法和確切的治療部位是達(dá)到良好療效的關(guān)鍵：大拇指的指尖力度要深入到骨面，直接作用于病變的脂肪墊組織與髕尖下粗面附著點(diǎn)，對附著點(diǎn)處徹底無遺漏進(jìn)行充分滑動(dòng)。

對于手法治療疼痛的機(jī)制[12～14]，可能與減輕局部張力，解除局部痙攣，加快血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)及組織缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)膝部組織細(xì)胞的新陳代謝，從而促進(jìn)炎癥介質(zhì)及致痛因子吸收有關(guān)；同時(shí)，刺激深部組織感受器與神經(jīng)末梢，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，緩解疼痛。按壓治療組手法直接作用于病變的部位，做到有的放矢使療效確切且持久，而磁療目前作為康復(fù)科常用物理治療方法，它通過溫?zé)嶙饔?，促使熱量向深部組織傳導(dǎo)，具有一定的滲透性，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)新陳代謝及損傷組織的修復(fù)。磁療雖能在短期內(nèi)緩解癥狀，但療效不持久，易復(fù)發(fā)，可能因?yàn)榇暖熚瘁槍οデ巴吹牟∽兲帯?/p>

綜上所述，髕尖粗面滑動(dòng)按壓手法治療原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害膝前痛，療效確切，簡單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。膝前痛，目前臨床上除結(jié)核、腫瘤、痛風(fēng)、類風(fēng)濕等明確病因外，大多數(shù)依據(jù)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)、癥狀和體征診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎[15,16]，本研究將宣蜇人的“軟組織外科學(xué)”理論應(yīng)用于膝前痛的認(rèn)識和診療，為膝前痛鑒別診斷和治療提供了新的思路。

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