謝 磊 黃愛(ài)蘋(píng) 谷 楨 顧艾娜 王振鵬 王開(kāi)強(qiáng)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，上海 200071）

據(jù)報(bào)道癌癥病人約60%～90%伴發(fā)混合性疼痛（傷害性、神經(jīng)性、心因性等），其中10%～20%的癌癥疼痛病人接受常規(guī)鎮(zhèn)痛治療不能緩解疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和病程轉(zhuǎn)歸，甚至發(fā)生自殺等重大社會(huì)問(wèn)題[1,2]。因此，有效鎮(zhèn)痛成為癌癥病人治療的重要內(nèi)容，甚至成為主要內(nèi)容。研究表明，從2003年起至2020年全球?qū)⑿略? 500萬(wàn)癌癥病人[3]。癌癥相關(guān)疼痛的治療可能成為全球醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要問(wèn)題，其中費(fèi)用高昂與管理缺失是最主要的難題。由于非鞘內(nèi)藥物長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛不足、副作用大等因素，鞘內(nèi)藥物輸注治療已成為中重度慢性疼痛的標(biāo)準(zhǔn)部分[4]。20世紀(jì)80年代全植入系統(tǒng) (Intrathecal Drug Delivery System,IDDS) 應(yīng)用于臨床，效果良好[2,5]，但其價(jià)格昂貴，阻礙了其在國(guó)內(nèi)臨床的應(yīng)用。埋入式輸注泵外接自控鎮(zhèn)痛泵的使用解決了這一難題，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多[6～10]。上述鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)都不能實(shí)時(shí)監(jiān)控管理鎮(zhèn)痛泵相關(guān)信息，可能存在鎮(zhèn)痛不足原因、是否存在無(wú)效調(diào)節(jié)等情況不能及時(shí)反應(yīng)之不足（特別是病人未在醫(yī)院期間），從而延長(zhǎng)方案調(diào)整時(shí)間，增加病人痛苦。已經(jīng)證實(shí)無(wú)線自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用在鎮(zhèn)痛療效、管理中的優(yōu)越性[11～13]。

因此，本研究采用自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)合信息管理（即遠(yuǎn)程無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，Wireless Patient-Controlled Intrathecal Analgesia System, WPCIAS），可使鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況實(shí)時(shí)通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)傳輸至中央處理器（見(jiàn)圖1），而使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解并做出相應(yīng)處理，甚至可以在病人未反映之前主動(dòng)及時(shí)調(diào)整，特別在社區(qū)或家居情況下。現(xiàn)將與傳統(tǒng)非無(wú)線鎮(zhèn)痛管理進(jìn)行比較，闡述其優(yōu)越性。報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

選擇2013年7月至2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院住院晚期癌痛病人60例，男33例，女27例，年齡45～70歲，癌癥確診時(shí)間0.5～5.5年，視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分＞ 6分，其中胰腺癌13例，胃癌6例，結(jié)腸癌5例，宮頸癌6例，肝癌2例，膽管癌4例，肺癌16例，乳腺癌8例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組30例，A組采用自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)合信息管理（即遠(yuǎn)程無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)），B組采用自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)管理（非無(wú)線，病區(qū)醫(yī)護(hù)或社區(qū)醫(yī)院直接觀察管理）。每組病人都經(jīng)上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證，并征得病人知情同意。

2.儀器和設(shè)備

兩組改良埋入式輸注泵都采用Celsite輸注系統(tǒng)（B.Braun公司）。A組外接遠(yuǎn)程無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司），包括無(wú)線遙控鎮(zhèn)痛泵(ZL200620071674.1)、無(wú)線遙控鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)裝置(ZL200620071675.6)、微電子微量輸注器專用儲(chǔ)藥盒(ZL200820030529.8)、無(wú)線鎮(zhèn)痛泵管理軟件(2011SR048840)獲得軟件著作權(quán)；B組外接非無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵。病房采用無(wú)線傳輸系統(tǒng)監(jiān)控，居家采用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸（見(jiàn)圖1）。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)，心、肝、腎功能基本正常者，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、置管禁忌證，腦脊液循環(huán)通暢。

4.埋入術(shù)操作方法

圖1 信息管理系統(tǒng)示意圖

病人取側(cè)臥位，在C形臂引導(dǎo)下，選擇L3-4、L2-3間隙穿刺，采用Celsite輸注系統(tǒng)置管于蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液后，導(dǎo)管植入約T10平面，穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管，縫合切口（防止腦脊液外漏），見(jiàn)導(dǎo)管外端腦脊液通暢。導(dǎo)管外端經(jīng)皮下打隧道潛行至髂前上棘內(nèi)3～5 cm，皮下作一皮囊，放入藥物輸注港(Port)，連接導(dǎo)管與輸注港，輸注港穿刺測(cè)試回抽腦脊液通暢，縫合固定。經(jīng)蝶翼針?lè)謩e外接A組、B組鎮(zhèn)痛泵，蝶翼針每20天更換一次，每3天蝶翼針處換藥一次，10天后拆線（見(jiàn)圖2）。

5.鎮(zhèn)痛泵藥物及配制設(shè)定

嗎啡注射液：所有鎮(zhèn)痛藥物統(tǒng)一換算為24 h口服嗎啡用量，鞘內(nèi)：靜脈：口服量 = 1:100:300。

藥盒濃度：30天嗎啡量/藥盒容量。

PCA參數(shù)設(shè)定：背景量、PCA量、鎖定時(shí)間15 min、1 h限量。

基礎(chǔ)量：24 h嗎啡鞘內(nèi)用量（持續(xù)量0.1～0.3 ml/h），用藥量大時(shí)根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整；單次PCA設(shè)定：每次0.1～0.3 ml；鎖定時(shí)間15 min；1 h限量：10%～20%基礎(chǔ)量。

圖2 鞘內(nèi)藥物輸注示意圖

參與信息鎮(zhèn)痛管理病人，根據(jù)每小時(shí)無(wú)效PCA按壓次數(shù)，通過(guò)系統(tǒng)托管，均有各自中央控制臺(tái)根據(jù)監(jiān)測(cè)到的PCA泵參數(shù)和病人自我疼痛評(píng)分調(diào)整病人PCA泵參數(shù)，無(wú)效按壓次數(shù)≤1次/h，作為PCA最佳參數(shù)。

6.術(shù)后處理

術(shù)后第2天換藥，后每3天換藥一次，術(shù)后10天拆線。A組根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)調(diào)整用量，B組根據(jù)每日查房病人主訴、PCA次數(shù)調(diào)整用量。所有病人均住院14 d，觀察療效、滿意度及副反應(yīng)。在院期間對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育（包括自控鎮(zhèn)痛泵操作、參數(shù)識(shí)別、蝶翼針處換藥觀察、更換藥盒等）。離院以后，A組病人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)至服務(wù)器，專職人員定時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)了解病人病情，主動(dòng)通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)用藥；B組病人通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)護(hù)溝通，調(diào)整用藥，必要時(shí)門(mén)診就診調(diào)整。

7.觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前、術(shù)后1天、3天、7天、14天、30天、45天、60天的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）評(píng)分（VAS評(píng)分，0～10分，0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的劇痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛）、病人滿意度（非常滿意、滿意、一般、不滿意、較不滿意）、副反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐、頭暈、低顱壓頭痛、尿潴留）。

8.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)與X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人性別、年齡、癌癥確診時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.兩組術(shù)前術(shù)后VAS比較

與術(shù)前比較，術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d、30 d、45 d、60 d兩組病人VAS評(píng)分均明顯降低（P＜ 0.05，見(jiàn)表4），兩組間比較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表4）。

3.兩組術(shù)后病人滿意度比較

病人住院期間（術(shù)后14 d前，包括術(shù)后14 d），隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組滿意度逐漸升高，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）；病人出院期間（術(shù)后14 d后），較A組（信息管理組）相比，B組（傳統(tǒng)管理組）術(shù)后30 d、45 d、60 d滿意度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。A組組內(nèi)與術(shù)后1 d比較，各時(shí)間點(diǎn)病人滿意度均高于術(shù)后1 d（P＜ 0.05）；B組組內(nèi)與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d滿意度升高（P＜ 0.05），術(shù)后14 d后滿意度下降（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）。A組術(shù)后30 d、45 d、60 d病人滿意度與術(shù)后14 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞ 0.05），B組術(shù)后30 d、45 d、60 d病人滿意度與術(shù)后14 d比較，均低于術(shù)后14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

4.兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組病人不良反應(yīng)觀察惡心、嘔吐、頭暈、低顱壓頭痛、尿潴留，術(shù)后1 d兩組病人副反應(yīng)明顯，后逐漸減輕，有4例病人尿潴留一直存在。與術(shù)后1 d比較，除尿潴留，兩組術(shù)后7 d、14 d、30 d、45 d、60 d副反應(yīng)明顯減少 (P＜ 0.05）；兩組間術(shù)后副反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表3）。

討 論

鞘內(nèi)給藥即蛛網(wǎng)膜下腔用藥，通常是難治性癌痛治療中的非一線給藥方式，常常在常規(guī)鎮(zhèn)痛療效不佳或難以耐受藥物副作用時(shí)被迫采用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癌痛病人后期常規(guī)給藥難以控制疼痛時(shí)，全身狀況已經(jīng)較差，許多病人已不能耐受植入手術(shù)，從而錯(cuò)過(guò)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療的機(jī)會(huì)。而鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛，具有用藥量少、副作用小、鎮(zhèn)痛完全、療效持久等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明[1]，對(duì)于癌癥病人早期采用鞘內(nèi)給藥可能更為合理。

嗎啡作為鞘內(nèi)一線用藥[4]，已在臨床廣泛應(yīng)用。它直接作用于脊髓后角的阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)腦脊液循環(huán)至腦組織的阿片受體，進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。它不僅可以治療傷害痛，而且可以治療病理痛及混合痛[4,15,16]。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)后滿意度比較 [例（%）n = 30]

表3 術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）n = 30]

表4 兩組術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較

本研究60例病人分別采用自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)合信息管理（遠(yuǎn)程無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，WPCIAS）與自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)管理，每組病人都以嗎啡作為鎮(zhèn)痛藥物。通過(guò)兩個(gè)月的隨訪比較，兩組病人治療后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分均明顯降低，信息管理組略優(yōu)于傳統(tǒng)組，但無(wú)顯著差異，表明鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛療效確切，跟以往報(bào)道一致[17,18]。但與無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)在靜脈、皮下鎮(zhèn)痛中對(duì)癌痛病人的鎮(zhèn)痛療效比較不同[11,12]，本研究?jī)山M病人都取得較好的鎮(zhèn)痛療效，可能與鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效持久、鎮(zhèn)痛藥物濃度波動(dòng)較小有關(guān)，而靜脈、皮下給藥因相對(duì)藥物用量較大，傳統(tǒng)管理調(diào)整時(shí)間較長(zhǎng)，致使藥物濃度波動(dòng)較大，不利于鎮(zhèn)痛控制，鎮(zhèn)痛療效明顯差于無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)管理。

兩組病人住院期間滿意度逐漸升高，病人出院后，傳統(tǒng)管理組滿意度下降明顯。滿意度的變化，與疼痛的程度無(wú)關(guān)，與鎮(zhèn)痛管理息息相關(guān)[13,19]。自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)管理存在一些問(wèn)題，包括病人和醫(yī)生之間的信息不暢，劑量調(diào)整不及時(shí)，鎮(zhèn)痛泵報(bào)警不能得到及時(shí)響應(yīng)，更由于疼痛科或麻醉科人員不足，鎮(zhèn)痛管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)與規(guī)范[20～23]。PCA管理缺乏預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性，PCA仍不能隨病人病情的變化而隨時(shí)調(diào)節(jié)，不能達(dá)到個(gè)性化治療的目的，更難以達(dá)到PCA治療的一個(gè)重要原則，即以最低藥物有效濃度安全治療病人疼痛的原則，治療風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)病人安全構(gòu)成危害，易致病人及家屬不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。兩組病人雖然鎮(zhèn)痛療效差異不大，但滿意度變化差異明顯。住院期間，傳統(tǒng)組病人雖然沒(méi)有能夠及時(shí)上傳鎮(zhèn)痛信息，但病人及家屬仍可較為及時(shí)的呼叫醫(yī)生護(hù)士，進(jìn)而調(diào)整方案，及時(shí)控制疼痛，病人滿意度呈逐漸升高表現(xiàn)；出院期間，傳統(tǒng)組因信息不暢、劑量調(diào)整不及時(shí)、報(bào)警不及時(shí)響應(yīng)等因素較為突出，達(dá)到有效控制的調(diào)整時(shí)間延長(zhǎng)，致使?jié)M意度明顯下降。而自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)合信息管理通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PCA運(yùn)行、病人自控過(guò)程及故障報(bào)警，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情，確保鎮(zhèn)痛效果并及時(shí)預(yù)防治療并發(fā)癥及各種意外，為醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化、信息化、安全、高效管理鎮(zhèn)痛病人提供必要條件，可使醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)及時(shí)調(diào)整方案，提高鎮(zhèn)痛療效，縮短調(diào)整時(shí)間，達(dá)到最低藥物有效濃度安全治療病人疼痛的原則，最終提高病人滿意度。

鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物不良反應(yīng)少，本研究?jī)山M病人惡心、嘔吐、頭暈、低顱壓頭痛等副作用在術(shù)后1天相對(duì)明顯，術(shù)后7天以后明顯減少，甚至消失，僅有4例病人尿潴留一直存在，予留置導(dǎo)尿，符合與以往報(bào)道[4,9]。另外，遠(yuǎn)程無(wú)線自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)為外接系統(tǒng)，需要定期護(hù)理，防止感染的發(fā)生。本研究通過(guò)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和病人與家屬的健康教育，60例病人無(wú)一例發(fā)生感染。與此同時(shí)，研究組曾將此系統(tǒng)應(yīng)用于非癌性神經(jīng)痛病人，鎮(zhèn)痛療效確切，應(yīng)用20個(gè)月也無(wú)感染發(fā)生。

因此，在完善的管理和合理的護(hù)理下，自控鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)合信息管理對(duì)晚期癌痛病人在社區(qū)及家居環(huán)境的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛應(yīng)用更為合適，更適合推廣。

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