魏明，張斌，黃慧

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西　南昌　330006）

橈骨遠端骨折是臨床中發(fā)生率較高的一種上肢骨折，老年人則是橈骨遠端骨折的主要發(fā)病人群[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對橈骨遠端骨折患者進行治療時，小夾板外固定術是最常用和最有效的方式之一，然而在對不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者進行治療時，單純石膏固定或者夾板固定不能有效固定關節(jié)面，進而對臨床治療效果造成影響。采用切開復位內(nèi)固定術，利用鋼板內(nèi)固定，能對橈骨縮短進行有效糾正，促進骨折愈合[2]。本研究對比分析了外固定支架結(jié)合小夾板外固定術與切開復位內(nèi)固定術對老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的療效及對腕關節(jié)功能的影響，現(xiàn)做如下匯報。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取本院2014年2月～2017年1月收治的80例老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者。納入標準：經(jīng)CT或者X線檢查證實為不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折；簽署知情同意書。排除標準：精神類疾病患者、意識障礙患者、無法耐受手術治療的患者、其他重大疾病患者等。根據(jù)治療方法的不同將全部患者分為對照組和實驗組，每組40例。對照組中男17例，女13例；年齡61～84歲，平均（67.6±3.3）歲；骨折部位為：21例患者為左側(cè)，19例患者為右側(cè)；致傷原因為：25例患者為墜落傷，15例患者為車禍傷。實驗組中男16例，女24例；年齡60～83歲，平均（67.1±3.5）歲；骨折部位為：20例患者為左側(cè)，20例患者為右側(cè)；致傷原因為：23例患者為墜落傷，17例患者為車禍傷。兩組患者年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法對照組患者選擇切開復位內(nèi)固定術治療：在腕部橈掌側(cè)緣腕屈肌腱處作一縱弧形切口，其大小為7 cm，對旋前方肌進行分離，讓骨折端得以充分暴露，對斷端內(nèi)的軟組織進行清除后，復位骨折端。骨折復位后應選擇克氏針進行固定，在患者掌側(cè)橈骨遠端置入T型鋼板，然后將螺釘置入進行有效固定。通過C型臂機進行透視觀察，效果理想后將鎖定螺釘植入，選擇生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，在縫合和覆蓋后，則選擇石膏托進行外固定。術后給予抗生素治療。

實驗組患者選擇外固定支架結(jié)合小夾板外固定術治療：切口位置選擇骨折近端骨折線2 cm處，切口形狀為縱形，在鈍性分離時應有效避開橈神經(jīng)、橈動脈和肌腱，將2枚Schanze螺釘植入。然后在患者第二掌骨橈背側(cè)做2個縱形切口，將指伸肌腱牽拉開，將2枚Schanze螺釘置入，置入時應和掌骨長軸保持垂直。和外固定支架進行連接，給予手法復位。對抗牽引，對前臂肌肉進行松弛，對骨折端畸形進行糾正。選擇克氏針對骨折碎塊進行固定。通過C型臂機透視來對橈骨關節(jié)恢復情況和骨折復位情況進行觀察。確認滿意后則將螺母擰緊，對支架進行有效固定。在支架有效固定，骨折端未出現(xiàn)位移后，則對釘?shù)肋M行縫合、包扎，然后選擇石膏外固定。術后給予抗生素治療，在拆除支架后選擇小夾板進行固定。

1.3觀察指標①對患者的手術時間和骨折愈合時間進行觀察比較；②對患者治療前后的橈骨短縮、尺偏角、掌傾角進行觀察分析；③選擇Mayo腕關節(jié)功能評分在評估患者的腕關節(jié)功能[3]：具體分為優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、可（60～79分）、差（＜60分）。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析檢驗，計量資料采用“表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術時間、骨折愈合時間比較實驗組手術時間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在骨折愈合時間方面，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　兩組患者手術時間和骨折愈合時間比較（Table 1 Comparison of operation time and fracture healing time between two groups

表1　兩組患者手術時間和骨折愈合時間比較（Table 1 Comparison of operation time and fracture healing time between two groups

骨折愈合時間（d）66.2±5.6 64.1±4.4 1.864 9＞0.05組別實驗組對照組t值P值例數(shù)40 40手術時間（min）34.2±4.7 65.5±11.8 15.585 4＜0.05

2.2兩組患者治療前后的尺偏角、掌傾角比較兩組患者治療后各時間點的尺偏角和掌傾角均顯著優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而不同時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2　兩組治療前后的尺偏角、掌傾角比較Table 2 Comparison of feet angle,palm tilt between two groups

表2　兩組治療前后的尺偏角、掌傾角比較Table 2 Comparison of feet angle,palm tilt between two groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別實驗組（n=40）對照組（n=40）t值P值掌傾角（°）尺偏角（°）治療前-12.45±2.42-12.28±2.73 0.294 7＞0.05治療后6 w 10.83±2.47a 10.35±2.61a 0.844 8＞0.05治療后3個月10.52±2.36a 10.36±2.03a 0.325 1＞0.05治療后6個月10.74±2.21a 10.42±2.53a 0.602 5＞0.05治療前15.24±2.43 14.77±1.87 0.969 4＞0.05治療后6 w 23.62±1.28a 23.43±1.43a 0.626 1＞0.05治療后3個月24.15±1.65a 23.38±1.85a 1.964 5＞0.05治療后6個月24.08±1.66a 23.54±1.61a 1.476 9＞0.05

2.3兩組患者治療前后的橈骨縮短情況比較兩組患者治療后各時間點的橈骨縮短均顯著優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而不同時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3　兩組治療前后橈骨縮短情況比較（Table 3 Comparison of shortening of radius before and after treatment between two groups

表3　兩組治療前后橈骨縮短情況比較（Table 3 Comparison of shortening of radius before and after treatment between two groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別實驗組對照組t值P值治療后6個月1.61±0.83a 1.63±0.77a 0.111 7＞0.05例數(shù)40 40治療前4.71±2.06 4.84±2.33 0.264 4＞0.05治療后6 w 1.54±0.73a 1.64±0.81a 0.580 0＞0.05治療后3個月1.55±0.63a 1.62±0.72a 0.462 7＞0.05

2.4兩組腕關節(jié)功能評分比較對照組患者治療后6 w、3個月、6個月的Mayo腕關節(jié)功能評分優(yōu)良率分別為95.0%（38/40）、100.0%（40/40）、100.0%（40/40）；實驗組患者治療后6 w、3個月、6個月的Mayo腕關節(jié)功能評分優(yōu)良率分別為65.0%（26/40）、77.5%（31/40）、92.5%（37/40）；對照組患者治療后6 w、3個月時的腕關節(jié)功能評分優(yōu)良率顯著高于實驗組（P＜0.05），兩組患者治療后6個月時的Mayo腕關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3　討論

橈骨遠端骨折是指和橈骨遠端關節(jié)面相距3 cm的骨折，作為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界處，當該解剖部位受到外力作用時就容易出現(xiàn)骨折。在全身骨折中，橈骨遠端骨折的占比大約為1/6，是臨床中發(fā)生率較高的一種骨折類型。臨床研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端骨折的特征主要表現(xiàn)為：骨質(zhì)疏松顯著；骨折常常累及關節(jié)面；骨折塊穩(wěn)定性較長，常常伴移位、縮短；主要為低能量損傷。老年患者因為其橈骨遠端的解剖結(jié)構存在一定的特殊性，同時常常伴骨質(zhì)疏松，所以老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折常常伴橈骨縮短、三角纖維軟盤損傷、尺橈關節(jié)分離、松質(zhì)骨壓縮和嵌插等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果X線片檢查結(jié)果存在以下征象，則可證實為不穩(wěn)定性骨折：骨質(zhì)疏松嚴重；伴尺骨骨折；側(cè)位像或者正位像關節(jié)面粉碎大于50%；關節(jié)面掌傾角減少超過20%；橈骨縮短超過5 mm；原始骨折橫向移位超過10 mm。

現(xiàn)階段臨床中在對橈骨遠端骨折進行復位處理時，常用的方法主要為閉合復位和切開復位。閉合復位是通過夾板、石膏來實施外部固定，切開復位則包括人工腕關節(jié)置換術、內(nèi)固定術等[4-6]。在對不穩(wěn)定骨折患者進行治療時，常常選擇鋼板內(nèi)固定、外固定支架和石膏外固定等方法，石膏外固定治療的費用低、住院時間短、手術操作簡單等；然而石膏無法有效固定塌陷關節(jié)面，在橈骨縮短方面的效果不理想[7-8]。采用外固定支架聯(lián)合小夾板外固定治療，能對橈骨縮短移位進行有效預防，然而手術操作卻比較復雜，治療費用高昂。切開復位鋼板內(nèi)固定能讓治療時間有效縮短，解剖復位效果理想，能促進關節(jié)功能恢復和傷口愈合。本研究中，在手術時間方面，實驗組顯著短于對照組（P＜0.05），而在骨折愈合時間方面，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者治療后6個月時的橈骨縮短、尺偏角、掌傾角以及Mayo腕關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義；研究結(jié)果表明，在治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者時，外固定支架結(jié)合小夾板外固定術治療和切開復位內(nèi)固定術治療的臨床療效類似，本研究結(jié)果與臨床相關研究報道結(jié)果一致[9-10]。外固定支架固定的穩(wěn)定性比較理想，切口小，不會對軟組織造成直接壓迫，能讓軟組織完整性得以有效保留，進而為骨折愈合創(chuàng)造比較理想的環(huán)境，促進骨折愈合，術后恢復時間短。

總之，在對老年不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者進行治療時，外固定支架結(jié)合小夾板外固定術與切開復位內(nèi)固定術治療均能取得比較理想的效果，具有臨床應用價值，臨床中應結(jié)合患者的具體情況選擇合理的治療方式。

[1]曾慶敏,盧偉,劉德昌,等.背側(cè)雙鋼板與外固定支架治療C型橈骨遠端骨折的療效對比研究[J].中華手外科雜志,2014,30(2):127-130.

[2]王杰,馬信龍,馬劍雄,等.動態(tài)與靜態(tài)外固定支架治療橈骨遠端骨折的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(12):1183-1190.

[3]莫冰峰,尹東,黃宇,等.手法整復小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折效果對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(44):89-91.

[4]程慧,邵為,仲海燕,等.外固定支架輔以有限內(nèi)固定治療復雜橈骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志,2014,22(22):2059-2065.

[5]劉理進.手法復位石膏托外固定聯(lián)合康復治療橈骨遠端骨折臨床觀察[J].當代醫(yī)學,2015,21(23):39-40.

[6]邢志德.手法整復結(jié)合小夾板外固定和切開復位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療老年人復雜型橈骨遠端骨折的療效觀察[D].遼寧中醫(yī)藥大學,2014.

[7]孫海濱.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨折療效觀察[J].河南醫(yī)學研究,2016,25(9):1578-1580.

[8]汪永泉.老年人橈骨遠端骨折手法復位小夾板外固定與手術療效分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(18):99-100.

[9]李偉延.手法整復夾板外固定與切開復位內(nèi)固定治療老年人橈骨遠端C型骨折的臨床療效比較[D].山東中醫(yī)藥大學,2013.

[10]張小偉.應用切開復位內(nèi)固定術和外支架固定術治療橈骨遠端骨折的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2016,3(22):4411-4412.