劉艷輝

ICU獲得性肌無力(ICUAW)即危重患者雙側(cè)對(duì)稱性肢體無力，臨床表現(xiàn)為與其他病因無關(guān)的神經(jīng)肌病。研究表明[1-2]，每年全球有1.3千萬～2.0千萬人因需要生命支持而進(jìn)入ICU，美國每年約75萬人接受機(jī)械通氣治療，其中30萬人需要延長(zhǎng)支持(時(shí)間＞5 d)，而需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣支持治療的患者，約25%患者將發(fā)展成為ICU獲得性肌無力。ICU獲得性肌無力典型表現(xiàn)為反射減弱或消失的遲緩性四肢癱瘓，常侵犯顱神經(jīng)。ICU獲得性肌無力是危重患者的常見并發(fā)癥，對(duì)患者有諸多影響，如延長(zhǎng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，惡化患者遠(yuǎn)期功能狀態(tài)，甚至增加患者的死亡率[3]。本文對(duì)我院ICU獲得性肌無力應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年2月我院ICU收治的30例重癥肌無力患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各15例。觀察組男3例，女12例，年齡39～55歲，平均(43.6±3.3)歲，原發(fā)?。耗摱景Y11例，MODS 4例，APACHEⅡ評(píng)分(21.6±3.3)分；對(duì)照組男2例，女13例，年齡41～53歲，平均(44.9±3.9)歲，原發(fā)?。耗摱景Y9例，MODS 6例，APACHEⅡ評(píng)分(22.1±2.9)分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均伴有不同程度的原發(fā)??；肌肉對(duì)直接刺激的興奮性降低；APACHEⅡ評(píng)分在15分以上；CMAP持續(xù)時(shí)間增加；脫機(jī)困難者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥肌無力患者；伴有意識(shí)障礙者；糖尿病患者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；嚴(yán)重感染患者；腫瘤患者；自身免疫性疾病患者。

1.4 方法 兩組均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗生素，液體管理、鎮(zhèn)靜處理、營(yíng)養(yǎng)支持和物理治療等。給予50 U短效胰島素注射液+質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉溶液50 mL靜脈注射泵給藥。

1.4.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)胰島素治療，患者血糖值＞12 mmol/L時(shí)，給予靜脈泵注射胰島素，劑量和速度為0.1 U/(kg·h)，保證患者血糖值維持在10～11.1 mmol/L。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組給予強(qiáng)化胰島素治療，患者血糖值＞6.1 mmol/L時(shí)，給予靜脈泵注射胰島素，劑量和速度為0.1 U/(kg·h)，保證患者血糖值維持在4.4～6.1 mmol/L。

所有患者每隔1 h檢驗(yàn)血糖1次，密切觀察胰島素泵注射速度，病情穩(wěn)定后，每隔2 h檢驗(yàn)血糖1次，出現(xiàn)低血糖患者應(yīng)立即停止使用胰島素，并積極對(duì)癥處理，加測(cè)血糖值。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo) 采用MRC量表評(píng)價(jià)患者肌力恢復(fù)情況，每組肌肉0～5分，分?jǐn)?shù)越高，肌力越強(qiáng)，＜48分為ICU獲得性肌無力。采用MRI量表評(píng)價(jià)患者的肢體功能障礙，0～100分，分?jǐn)?shù)越低，代表功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件包，MRC、MBI、通氣時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段MRC評(píng)分比較 觀察組不同時(shí)間段MRC評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者不同時(shí)間段MRC評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者不同時(shí)間段MRC評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者不同時(shí)間段MBI評(píng)分比較 觀察組不同時(shí)間段MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)間段MBI評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者不同時(shí)間段MBI評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 M R C評(píng)分觀察組 1 5 T 1 4 5 . 5 ± 5 . 9 * 1 5 T 2 5 2 . 7 ± 6 . 6 * 1 5 T 3 6 3 . 9 ± 7 . 2 *對(duì)照組 1 5 T 1 3 8 . 3 ± 3 . 3 1 5 T 2 4 4 . 9 ± 5 . 9 1 5 T 3 5 5 . 1 ± 6 . 1

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s) 單位：d

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s) 單位：d

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3 討論

ICU獲得性肌無力即危重患者雙側(cè)對(duì)稱性肢體無力，是危重患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病與膿毒癥、MODS、高血糖以及大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用密切相關(guān)[4-5]。研究表明[6]，膿毒癥和MODS等危重癥會(huì)通過各自途徑增加肌原纖維蛋白的分解，同時(shí)降低肌原纖維蛋白的合成，因此，ICU獲得性肌無力發(fā)病后，不僅要加強(qiáng)對(duì)原發(fā)疾病的治療，還要加強(qiáng)控制感染。臨床治療ICU獲得性肌無力的方法較多，有低劑量鎮(zhèn)靜、物理療法、肌肉電刺激治療和胰島素強(qiáng)化治療等等[7]。

ICU獲得性肌無力會(huì)導(dǎo)致病情遷延，延長(zhǎng)帶機(jī)時(shí)間，增加并發(fā)癥，延長(zhǎng)ICU滯留時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加死亡率。目前，ICU診治水平不斷提高，患者的死亡率有明顯下降，但是ICU獲得性肌無力患者逐年增加，且肌無力是ICU患者1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然目前已經(jīng)進(jìn)行過相關(guān)研究，但對(duì)ICU獲得性肌無力的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此，針對(duì)ICU獲得性肌無力的治療方法有限。研究表明[8]，ICU獲得性肌無力患者體內(nèi)能夠檢測(cè)出應(yīng)激性細(xì)胞因子(GDF-15)，這也提示我們GDF-15可能成為新的生物標(biāo)志物。

胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的主要靶點(diǎn)是骨骼肌，而高糖破壞了GLUT-1、GLUT-4轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的平衡，導(dǎo)致糖原分子在神經(jīng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中堆積，進(jìn)而使細(xì)胞內(nèi)糖超載，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，形成糖酵解、氧化磷酸化增強(qiáng)，使神經(jīng)肌肉細(xì)胞線粒體功能出現(xiàn)障礙，引發(fā)ICU獲得性肌無力。ICU獲得性肌無力的治療需要數(shù)周甚至數(shù)月時(shí)間，部分患者可能終身無法恢復(fù)，28%的患者存在不同程度的后遺癥[9]。胰島素控制可降低危重病多神經(jīng)肌病/危重病肌病(CIP/CIM)的發(fā)生率，且可以減少患者呼吸機(jī)使用時(shí)間。目前，治療ICU獲得性肌無力時(shí)，在危重患者中應(yīng)盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥物的使用，嚴(yán)格控制血糖，積極治療原發(fā)疾病。研究表明[10]，常規(guī)血糖組與強(qiáng)化血糖組比較，常規(guī)血糖組CIP風(fēng)險(xiǎn)高2.2倍，這說明，控制血糖可以降低CIP發(fā)生率。高血糖與膿毒血癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，膿毒血癥是臨床常見的并發(fā)癥，主要是由于脂多糖介導(dǎo)的信號(hào)被過度激活，破壞了炎性、免疫反應(yīng)的平衡，機(jī)體失去了清除病原體的能力，而調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和胰島素治療對(duì)提高患者的生存率有積極作用。

本研究結(jié)果表明，觀察組不同時(shí)間段MRC評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組不同時(shí)間段MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。這說明，ICU獲得性肌無力應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療可以改善患者預(yù)后，降低患者功能障礙程度，提高身體肌肉群的肌力，很好的控制了ICU獲得性肌無力的發(fā)展。郭燕等[11]研究結(jié)果表明，在對(duì)26例獲得性肌無力患者給予胰島素強(qiáng)化治療后，患者肌力評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯提高，且患者住院時(shí)間明顯縮短，與本研究結(jié)果一致。

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