邊建軍 陳勇 邊玲

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)成功率和臨床效果不斷提高［1］。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使大量患者重見光明，術(shù)后視力和生活質(zhì)量顯著改善，因此患者滿意度大幅提高［2］。但是，仍有患者對(duì)術(shù)后效果并不滿意。前期研究顯示，盡管大多數(shù)患者干眼癥狀可隨術(shù)后時(shí)間的推移而自行消失或不同程度緩解，但是術(shù)后3個(gè)月干眼依然存在的比例仍高達(dá)9.8%，影響患者生活質(zhì)量和身心健康，并可能成為患者對(duì)手術(shù)不滿意的原因之一［3-4］。因此，作

者推測(cè)影響此類患者術(shù)后滿意度的因素，既可能包含諸多客觀檢測(cè)指標(biāo)，如淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)等，又可能涉及患者的主觀癥狀，如視功能、干眼癥狀，甚至還可能在一定程度上與患者術(shù)后心理狀態(tài)有關(guān)。本研究專門針對(duì)以上這些手術(shù)順利、快速恢復(fù)且視力改善顯著，但仍對(duì)手術(shù)效果不滿意的特殊患者，從術(shù)后主觀癥狀和客觀指標(biāo)這些諸多參數(shù)入手，分析可能影響這些特殊患者術(shù)后滿意度的獨(dú)立因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月本院共有35例老年白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者雖經(jīng)成功手術(shù)、順利恢復(fù)，未發(fā)生明顯手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后視力明顯改善，但術(shù)后3個(gè)月患者對(duì)手術(shù)效果仍不滿意，將其設(shè)為不滿意組（n=35）。隨機(jī)選擇該時(shí)間段內(nèi)年齡、性別、術(shù)前病情、術(shù)后視力改善程度相匹配，成功手術(shù)、順利恢復(fù)且對(duì)手術(shù)效果滿意的老年白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者35例作為對(duì)照，設(shè)為滿意組（n=35）。對(duì)以上患者一般資料和術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。兩組患者術(shù)前診斷明確，均為年齡相關(guān)白內(nèi)障，適應(yīng)癥明確，均無禁忌癥。均為同一名高級(jí)職稱的副主任醫(yī)師主刀手術(shù)，使用統(tǒng)一品牌和用法用量的圍手術(shù)期藥物和處理，手術(shù)借助相同的手術(shù)設(shè)備及耗材進(jìn)行，均接受1.8mm經(jīng)透明角膜微小切口超聲乳化術(shù)，植入美國(guó)博士倫公司Akreos MI60人工晶狀體，手術(shù)過程和手術(shù)時(shí)間相同。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪時(shí)，統(tǒng)一采用自制調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。兩組患者在性別、年齡、文化程度、居住狀況、婚姻狀況、居住地、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)狀況、術(shù)前白內(nèi)障嚴(yán)重程度等一般資料方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障行超聲乳化手術(shù)者；術(shù)后3個(gè)月隨訪對(duì)手術(shù)效果不滿意；手術(shù)順利，快速恢復(fù)，術(shù)后視力顯著改善；性別、年齡不限。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床、手術(shù)及隨后資料不完整；既往眼部手術(shù)史者；術(shù)后明確診斷合并眼表疾病者（干眼除外）；合并其他眼部疾病者如瞼錯(cuò)位、淚道疾病、青光眼、葡萄膜炎；合并影響視力的眼底病變者；眼部疾患接受局部治療者；佩戴隱形眼鏡者；雙眼患病而行手術(shù)者；術(shù)前明確干眼癥狀史且手術(shù)前仍持續(xù)存在者；明確診斷焦慮癥、抑郁癥者；存在嚴(yán)重精神、心理疾患者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和無法交流溝通者；術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者；出現(xiàn)醫(yī)療糾紛者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；長(zhǎng)期服藥史者；拒絕參加本研究者。

1.3 圍手術(shù)期處理和手術(shù)方式 完善術(shù)前檢查，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。采用表面麻醉方式，選擇經(jīng)透明角膜1.8mm微小切口，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)（美國(guó)博士倫公司BL1433型PC機(jī)），植入后房型折疊人工晶狀體（美國(guó)博士倫公司Akreos MI60人工晶體），術(shù)中操作步驟和程序相同。術(shù)后常規(guī)給予抗感染和激素類滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）4周。術(shù)后避免使用含防腐劑成分的藥物。術(shù)后每天換藥，視情況更換3～5次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）視力：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA），換算成logMAR視力。計(jì)算最佳矯正視力改善水平（ΔBCVA=術(shù)后BCVA-術(shù)前BCVA）。（2）視功能：使用視功能指數(shù)-14（VF-14）量表評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)視功能情況。該量表共14個(gè)條目，針對(duì)日常生活中視覺功能受到的影響程度進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)影響程度由小到大分為0～4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，根據(jù)公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～100分，分值越高表示視功能越好。Cronbach's α系數(shù)為0.916，具有較好的信度和一致性。（3）干眼主觀癥狀：使用眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表評(píng)估術(shù)后3個(gè)月時(shí)是否存在干眼主觀癥狀情況。該量表分為眼部癥狀、視覺功能和環(huán)境觸發(fā)因素3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～4分，最后根據(jù)公式計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～100分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。其中≤20分為輕度癥狀，21～45分為中度癥狀，＞45分為重度癥狀。（4）干眼客觀指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)后3個(gè)月，干眼相關(guān)客觀指標(biāo)：①淚膜破裂時(shí)間（BUT）；②淚液分泌試驗(yàn)（SehirmerⅠ）：不使用表面麻醉下檢測(cè)反射性淚眼分泌情況；③角結(jié)膜熒光素染色（FI）。（5）焦慮狀況：使用簡(jiǎn)式健康焦慮量表（Shortened Health Anxiety Inventory，SHAI）評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)焦慮狀況。SHAI是評(píng)估健康焦慮最有效的量表，共18個(gè)條目，每個(gè)條目分0～3分4個(gè)等級(jí)評(píng)分，總分范圍0～54分，分值越高表示存在健康焦慮的可能性越大，≥15分可以認(rèn)為存在健康焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；將單因素分析顯著關(guān)聯(lián)性的各個(gè)指標(biāo)參數(shù)納入多因素分析范疇，多因素分析采用logistic回歸檢驗(yàn)，以相對(duì)比值比（OR）值和95%可信區(qū)間（CI）表示術(shù)后發(fā)生干眼的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析情況 單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后VF-14（t=5.456，P＜0.001）、OSDI（t=8.671，P＜0.001）、BUT（t=2.187，P=0.032） 和 SHAI（t=3.611，P=0.001） 與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度具有顯著的關(guān)聯(lián)性（P＜0.05），而FI、SehirmerⅠ與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度無關(guān)（P＞0.05）。見表2。

表2 影響白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度的單因素分析（s）

表2 影響白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度的單因素分析（s）

不滿意組（n=35） 滿意組（n=35） t值 P值ΔBCVA（logMAR） 0.3±0.2 0.4±0.5 1.099 0.276 VF-14（分） 90.5±7.1 97.8±3.5 5.456 ＜0.001 OSDI（分） 26.4±12.5 6.5±5.3 8.671 ＜0.001 BUT（s） 5.9±2.8 7.5±3.3 2.187 0.032 FI（分） 1.1±1.6 0.7±0.9 1.289 0.202 Sehirmer I（mm/5min） 11.8±7.5 12.6±7.7 0.440 0.661 SHAI（分） 17.5±6.8 12.2±5.4 3.611 0.001

2.3 多因素分析情況 將單因素分析篩選出的顯著關(guān)聯(lián)的因素全部納入，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有 VF-14（OR=1.21，95%CI：0.87-1.58，P=0.025）、OSDI（OR=1.68，95%CI：1.23-2.36，P=0.016） 和SHAI（OR=1.47，95%CI：0.75-2.11，P=0.042） 是 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 討論

既往，眼科醫(yī)師對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床療效的評(píng)估大多只局限于術(shù)后視力的改善水平上［5-6］。多年來，隨著人工晶狀體性能的提高和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)患者術(shù)后視力達(dá)到有效改善，患者滿意率顯著提高。但是，臨床上仍會(huì)時(shí)常遇到一些手術(shù)成功、恢復(fù)順利、視力改善明顯，也并未合并出現(xiàn)各類明顯的眼部疾患，但仍對(duì)手術(shù)效果并不滿意的患者［7］。提示白內(nèi)障患者對(duì)手術(shù)的期許可能并不僅局限在視力改善方面。

近年來，人們開始關(guān)注視力以外可能影響患者滿意度的諸多方面。其中，視功能即患者主觀的視覺功能評(píng)估開始受到臨床越來越多的重視。研究發(fā)現(xiàn)，視功能與患者日常生活的生存質(zhì)量密切相關(guān)，是客觀反映患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。另外，術(shù)后干眼也是近來引起廣泛關(guān)注的臨床問題。前期研究表明，術(shù)后干眼影響患者生活質(zhì)量，增加身心痛苦，并可導(dǎo)致負(fù)性心理問題。但是，目前干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有的從主觀癥狀進(jìn)行判斷，也有的從某些客觀檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。實(shí)際臨床中，干眼患者主觀癥狀與客觀指標(biāo)之間可能存在較大程度的不一致性，單從客觀檢測(cè)指標(biāo)來診斷干眼的可靠性并不強(qiáng)。因此，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后諸多主觀癥狀和客觀指標(biāo)之中，到底哪些參數(shù)才是影響患者滿意度的獨(dú)立因素尚未明確。本研究通過對(duì)35例手術(shù)成功、恢復(fù)順利、視力改善明顯，但仍對(duì)手術(shù)效果不滿意患者的術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行多因素分析研究，最大限度排除了術(shù)前和術(shù)中因素、術(shù)后合并眼部疾病等因素的干擾，并與一般資料相匹配的同期對(duì)手術(shù)效果滿意的患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視功能、干眼主觀癥狀和健康焦慮這3項(xiàng)主觀癥狀指標(biāo)是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者滿意度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、熒光素染色等客觀參數(shù)并不是影響患者滿意度的相關(guān)因素。作者認(rèn)為，患者術(shù)后滿意度屬于一種主觀性評(píng)價(jià)，因此主要與視功能改善以及眼部主觀癥狀有關(guān)，另外在較大程度上也受患者個(gè)人心理因素的影響。而客觀檢測(cè)指標(biāo)與患者術(shù)后滿意度的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，主要是由于其與患者術(shù)后主觀癥狀之間存在較大的不一致性，尤其是這些指標(biāo)目前只能作為干眼診斷的輔助參考指標(biāo)。因此，這就為今后臨床上全面評(píng)估白內(nèi)障手術(shù)效果提供了新的方向，提示我們并不能僅關(guān)注患者術(shù)后視力改善程度一個(gè)方面，也不能僅從臨床客觀檢測(cè)參數(shù)來判斷，而是要重點(diǎn)關(guān)注患者主觀感受相關(guān)的視功能、干眼癥狀、心理狀態(tài)評(píng)估。對(duì)白內(nèi)障術(shù)后相關(guān)主觀癥狀較明顯的患者，盡管臨床客觀檢測(cè)指標(biāo)可能并無異常，但也應(yīng)盡早干預(yù)處理，加強(qiáng)藥物防治和心理疏導(dǎo)，以期提高患者術(shù)后生存質(zhì)量和整體滿意度。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后除了關(guān)注患者視力改善情況外，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者視功能、干眼癥狀和心理狀況等相關(guān)主觀癥狀的評(píng)估。

［1］ Mamalis N．Phacoemulsification technology update．J Cataract Refract Surg,2016,42(5):651-652．

［2］ Mendon?a PT,Mendon?a LT,Rosa AA,et al．Life quality assessment of patients after phacoemulsification or extracapsular cataract extraction． Arq Bras Oftalmol,2014,77(1):12-16．

［3］ Kasetsuwan N,Satitpitakul V,Changul T,et al．Incidence and pattern of dry eye after cataract surgery．PLoS One,2013,8(11):e78657．

［4］ Cetinkaya S,Mestan E,Acir NO,et al．The course of dry eye after phacoemulsification surgery．BMC Ophthalmol,2015,15:68．

［5］ Fathallah M,Eltanamly RM,Saadeldin H,et al．Causes of suboptimal corrected visual acuity following phacoemulsification in a teaching university hospital．Eur J Ophthalmol,2017,27(2):169-173．

［6］ Jain VK,Khokhar S,Agarwal A,et al．Microincision versus Standard Corneal Incision Phacoemulsification: Visual Outcome．Optom Vis Sci,2015,92(7):796-803．

［7］ Barabino S, Labetoulle M, Rolando M, et al． Understanding Symptoms and Quality of Life in Patients With Dry Eye Syndrome．Ocul Surf, 2016,14(3):365-376．