邵杰 張碧波 李斌 龔菊 顧曉蕾

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院ICU江蘇 常熟215500）

經(jīng)皮氣管切開術(shù)于1985年首次被國(guó)外報(bào)道[1]，并于上世紀(jì)90年代引入我國(guó)。由于較傳統(tǒng)的氣管切開方法創(chuàng)傷更小、更快速、安全，已經(jīng)被許多ICU作為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用。但即便減小了手術(shù)創(chuàng)傷，整個(gè)氣切過程仍然對(duì)患者有較大的刺激，可引起患者血壓、心率及氧耗的改變，因鎮(zhèn)靜引起患者的躁動(dòng)也可能產(chǎn)生不良后果。既往在氣切操作過程中，操作者通過患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)對(duì)麻醉藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有主觀、滯后的特點(diǎn)，也容易導(dǎo)致麻醉過淺或過量。本研究擬在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開的過程中監(jiān)測(cè)BIS并據(jù)此對(duì)麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過觀察操作過程中患者生命體征的變化，總的鎮(zhèn)靜劑用量以及麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)，探討與傳統(tǒng)麻醉方法的優(yōu)劣

1.材料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年11月入住常熟市第二人民醫(yī)院ICU治療并性經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開的患者50例患者，其中有男性患者22例，女性患者28例，年齡在30～83歲之間，入選者均合并呼吸衰竭且無意識(shí)障礙，術(shù)前已氣管插管機(jī)械通氣至少一周而預(yù)計(jì)短期內(nèi)無法脫機(jī)。術(shù)前所有患者均已接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，予BIS監(jiān)測(cè)，測(cè)量值在61～84之間，保持在合理鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)，呼之能準(zhǔn)確應(yīng)答?；颊唠S機(jī)分為兩組，A組為對(duì)照組，B組為BIS組，兩組患者的年齡、性別、術(shù)前BIS及體重指數(shù)相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 氣切方法

兩組患者術(shù)前及術(shù)中均常規(guī)對(duì)心電圖波形、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、指脈氧飽和度、心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；颊呒绮繅|高，頭充分后仰，暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾，取氣管第2～4軟骨間隙為穿刺點(diǎn)，利多卡因局麻后，切開一長(zhǎng)1～2cm的縱行切口。在纖支鏡直視下，見到穿刺針進(jìn)入氣道后，將外套管留在氣道內(nèi)，并拔除穿刺針，經(jīng)由套管置入導(dǎo)引鋼絲后拔除套管，在保證導(dǎo)絲位置的情況下使用牛角型擴(kuò)張器，順著導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張切口，退出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲置入氣切套管，拔除導(dǎo)絲并對(duì)套管氣囊充氣，固定。

1.3 麻醉方法

A組患者術(shù)前常規(guī)給予靜脈注射芬太尼2.0μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，待患者意識(shí)消失后開始?xì)馇?，如麻醉不足，則酌情追加丙泊酚，此后丙泊酚以3mg/kg·h的速度泵入維持，如術(shù)中患者有體動(dòng)時(shí)，每次追加丙泊酚0.5mg/kg。B組患者術(shù)前同樣給予芬太尼2.0μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，直至BIS到達(dá)40～60的范圍內(nèi)，如劑量不足，則追加丙泊酚，然后以3mg/kg·h的速度泵入維持，術(shù)中觀察患者BIS波動(dòng)，BIS大于60時(shí)，按每次0.5mg/kg追加丙泊酚。兩組患者術(shù)中如出現(xiàn)血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%，給予多巴胺維持血壓，如患者心率或血壓上升超過基礎(chǔ)值的20%，首先予增加丙泊酚劑量，如無效，則給予烏拉地爾或艾司洛爾治療。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄靜脈麻醉前（T1），切皮時(shí)（T2），牛角擴(kuò)皮時(shí)（T3），插入氣切套管時(shí)（T4）的的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS數(shù)值以及是否出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，體動(dòng)或是嗆咳等不良反應(yīng)，并在術(shù)后詢問患者有無術(shù)中知曉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s表示，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者的性別，年齡，體重指數(shù)經(jīng)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

兩組患者在四個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)的心率及血壓見表1。兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)互相對(duì)比，在T3時(shí)，B組的MAP顯著高于A組（P＜0.05），T4時(shí)，B組的心率也顯著高于A組（P＜0.05）。同組內(nèi)與T1比較，A組及B組的MAP在T2、T3、T4均明顯升高（P＜0.05），A組及B組的HR在T3、T4顯著升高（P＜0.05）。

兩組患者丙泊酚用量及不良事件的比較見表2。A組的丙泊酚用量較B組多，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（（P＜0.05），兩組比較術(shù)中與麻醉相關(guān)的不良事件，A組顯著多于B組（（P＜0.05）。

表1 兩組患者四個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄的血壓及心率

表2 兩組患者丙泊酚用量及術(shù)中不良事件

3.討論

經(jīng)皮氣管切開作為重癥監(jiān)護(hù)病房的一種有創(chuàng)操作操作，對(duì)于術(shù)的鎮(zhèn)靜管理要求較高。既往在臨床工作中依靠患者的體動(dòng)、血壓以及心率的波動(dòng)判斷麻醉深度的方法，既缺乏連續(xù)性、即時(shí)性，同時(shí)也容易收到各項(xiàng)治療的影響。有研究顯示，在傳統(tǒng)方式中，僅70%的患者術(shù)中麻醉能維持在理想范圍[2]。

自1997年被FDA批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平[3]至今，BIS已被臨床廣泛應(yīng)用。BIS能夠通過具體數(shù)值的波動(dòng)，實(shí)時(shí)反映患者大腦皮層的活動(dòng)，當(dāng)BIS值低于53時(shí)，99%的患者意識(shí)消失，而在63時(shí)，對(duì)應(yīng)的比例大約為95%[4]。目前絕大多數(shù)的研究都認(rèn)可，術(shù)中患者合理的BIS范圍在40～60之間，在這一范圍內(nèi)，能夠避免患者術(shù)中知曉以及延遲的蘇醒[5]。在我們的研究中，同樣以40～60作為術(shù)中麻醉的合理范圍進(jìn)行鎮(zhèn)靜調(diào)控。

丙泊酚鎮(zhèn)靜深度易于控制并維持，在停藥后患者意識(shí)恢復(fù)迅速，此外，BIS的數(shù)值與丙泊酚鎮(zhèn)靜深度之間的相關(guān)性較高，對(duì)于術(shù)中麻醉的監(jiān)測(cè)較為精準(zhǔn)，因此我們選擇丙泊酚作為本研究的麻醉用藥。

結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)中均有不同程度的血壓及心率波動(dòng)，其中B組在T3時(shí)MAP及T4時(shí)的心率顯著高于A組（P＜0.05），但總體來看，術(shù)中的不良反應(yīng)卻是A組顯著大于B組，且丙泊酚用量也較B組明顯更多。A組的傳統(tǒng)觀察方式，需要患者對(duì)術(shù)中刺激做出反應(yīng)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)后，醫(yī)師憑借自身主觀判斷開始調(diào)整藥物，容易在術(shù)中出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或過量情況，導(dǎo)致患者生命體征波動(dòng)及丙泊酚用量的增加。相反，B組患者在術(shù)中能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)BIS變化，在患者尚無臨床表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)師即可通過BIS數(shù)值的變化趨勢(shì)及時(shí)給予干預(yù)，使得患者術(shù)中麻醉更為平穩(wěn)，丙泊酚用量更少。

我們發(fā)現(xiàn)，B組中仍有部分患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，我們考慮原因有：（1）外科手術(shù)所引起的疼痛反射不經(jīng)過大腦皮層，而BIS所監(jiān)測(cè)的信號(hào)恰恰來源于皮層，體動(dòng)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，BIS變化相應(yīng)的滯后，這使得BIS無法做對(duì)體動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)估[6]；（2）BIS數(shù)值是通過一系列計(jì)算得出的，這個(gè)過程大約有30s的延遲，此外，實(shí)際操作中醫(yī)師對(duì)何時(shí)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量有不同的認(rèn)知，再考慮到藥物起效或代謝時(shí)間的因素，在實(shí)際操作中可能會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)麻醉過深或過淺的情況發(fā)生，因此有人在研究中將BIS設(shè)定的目標(biāo)范圍適當(dāng)縮窄，以避免上述情況的發(fā)生。目前臨床上已應(yīng)用BIS指導(dǎo)下閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，該方法通過監(jiān)測(cè)患者的BIS數(shù)值，通過一系列的分析計(jì)算，進(jìn)而自動(dòng)調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度，相較由醫(yī)師手工調(diào)控能更好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并保持理想的鎮(zhèn)靜深度[7]。

綜上所述，應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氣管切開過程中的鎮(zhèn)靜深度，進(jìn)而指導(dǎo)麻醉藥物使用，能減少麻醉相關(guān)的不良事件，避免麻醉藥物過量應(yīng)用，是安全并可靠的。

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[1]Schachner A,Ovil Y, Sidi J, Rogev M, Heilbronn Y, Levy MJ. Percutaneous tracheostomy-a new method. Crit Care Med.1989;17:1052-1056.

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