吳士禮，張　恒，劉進軍，唐 　碧，宣　玲，邵素云，朱艷華，施　超，李曉紅，王洪巨

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蚌埠　233004)

75歲以上的老年人退行性心臟瓣膜病發(fā)病率高達4.6%[1]。老年性主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS)發(fā)病率越來越高。目前外科主動脈瓣膜置換術(shù)(surgery aortic valve replacement, SAVR)仍是治療重度AS的首選方法，但30%～50%的患者因存在嚴(yán)重合并癥、無法承受外科手術(shù)而出現(xiàn)心力衰竭和心源性猝死。2002年Cribier等[2]采用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)治療重度AS并取得成功。2017年5月，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)國產(chǎn)自膨式主動脈瓣膜支架系統(tǒng)上市。我院自2016年3月采用該系統(tǒng)對老年重度AS患者行TAVI[3]，截止2017年9月已完成3例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月—2017年9月因“呼吸困難、暈厥”等主訴就診，門診超聲心動圖初步篩查診斷為重度AS的3例患者，臨床資料見表1。病例1、2、3的N末端B型利鈉肽原分別為3 068、2 587、24 700 ng/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年鈣化性重度AS，經(jīng)心臟彩色多普勒超聲測得主動脈瓣口面積≤0.8 cm2，前向最大血流速度≥4 m/s；主動脈瓣平均跨瓣壓力階差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；主動脈瓣口面積指數(shù)<0.5 cm2/m2；②外周血管直徑≥6 mm，瓣環(huán)直徑20～29 mm，冠狀動脈開口距離瓣環(huán)高度≥10 mm；③紐約心功能分級Ⅱ級以上，存在呼吸困難、胸痛、暈厥等臨床表現(xiàn)；④歐洲心臟手術(shù)危險評分(European system for cardiac operative risk evaluation score, EuroSCORE)≥20%和/或美國胸外科學(xué)會(the society of thoracic surgeons, STS)評分≥10%；⑤經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科間協(xié)作會診后認(rèn)為存在SAVR手術(shù)禁忌證，或手術(shù)危險性過高。

1.2 方法對患者行全身麻醉機械通氣或鎮(zhèn)靜劑輔助下局部麻醉。經(jīng)右鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極至右心室心尖部。經(jīng)食管置入超聲探頭。穿刺左側(cè)股動脈，放置6F血鞘管，將6F豬尾導(dǎo)管插入至主動脈無冠竇根部造影，并用以協(xié)助瓣膜定位。穿刺右側(cè)股動脈，預(yù)先置入兩把Proglide動脈閉合器，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入18F鞘管。采用Amplatz L1導(dǎo)管，將直頭導(dǎo)絲沿導(dǎo)管經(jīng)狹窄的主動脈瓣膜口插入左心室；更換豬尾導(dǎo)管，測量跨瓣主動脈壓力階差。送入Amplatz Super Stiff超硬導(dǎo)絲，建立人工瓣膜輸送軌道，將預(yù)擴張球囊沿輸送導(dǎo)絲送入，采用臨時起搏器以180次/分快速起搏心室，預(yù)先擴張重度狹窄的主動脈瓣口(圖1A)。將體外裝置Venus-A(杭州啟明醫(yī)療器械有限公司)主動脈瓣膜支架系統(tǒng)沿輸送軌道定位于主動脈瓣環(huán)水平，再次以180次/分起搏心室，緩慢釋放主動脈瓣膜支架(圖1B)。術(shù)后即刻行主動脈壓力監(jiān)測和食管超聲檢查，評估跨主動脈瓣壓力階差，確定瓣膜支架擴張形態(tài)、位置和功能，冠狀動脈血流情況以及是否有瓣周漏。退出輸送導(dǎo)管及導(dǎo)絲，以Proglide封堵器閉合股動脈穿刺點，包扎固定。

圖1　病例1，女，71歲，重度AS　A.以球囊預(yù)擴張狹窄的主動脈瓣膜; B.植入國產(chǎn)自膨式主動脈瓣膜支架后造影

2　結(jié)果

3例患者均順利完成手術(shù)。對2例行氣管插管全身麻醉，1例行鎮(zhèn)靜輔助下局部麻醉。3例均植入自膨式主動脈瓣膜支架系統(tǒng)，其中2例植入29 mm瓣膜，1例植入26 mm瓣膜。術(shù)后患者跨瓣壓力階差下降，主動脈瓣口面積增加，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，均未出現(xiàn)中度以上瓣周漏(表2)。患者住院時間7～10天。隨訪時間6～18個月，3例患者活動耐力均明顯增加，相關(guān)癥狀顯著緩解，生活可自理。

3　討論

目前TAVI技術(shù)已逐漸成為替代SAVR治療心臟瓣膜病的新途徑。有學(xué)者[4]對外科高?；蛴惺中g(shù)禁忌證的重度AS患者行TAVI，并進行近6年隨訪，證實TAVI具有有效性和安全性。

我國TAVI手術(shù)開展較晚，2010年上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團隊采用Corevalve自膨式瓣膜支架系統(tǒng)施行TAVI[5]。但是，進口TAVI器械價格昂貴[6]，且準(zhǔn)入程序復(fù)雜、審批嚴(yán)格，限制了其在國內(nèi)的應(yīng)用。

國產(chǎn)自膨式人工主動脈瓣膜支架置換系統(tǒng)(Venus-A)由自膨式主動脈瓣膜和輸送系統(tǒng)兩部分組成，其鎳鈦合金記憶功能支架不需球囊擴張，即可自膨式釋放。

表1　3例患者臨床及測量評估一般資料

表2　3例患者TAVI術(shù)后心臟指標(biāo)

我院目前已完成3例采用國產(chǎn)自膨式主動脈瓣膜支架系統(tǒng)的TAVI手術(shù)，成功率100%，術(shù)后患者主動脈瓣開放功能正常，心功能明顯改善，無嚴(yán)重瓣周漏；隨訪6～18個月，患者臨床相關(guān)癥狀改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為國產(chǎn)人工主動脈瓣膜支架置換系統(tǒng)可用于TAVI，有效降低平均跨瓣壓力階差，增加主動脈瓣口開放面積，改善左心室功能和紐約心功能分級，是治療高齡、高風(fēng)險AS患者的一種有效、安全的新途徑，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: A population-based study. Lancet, 2006,368(9540):1005-1011.

[2]Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation, 2002,106(24):3006-3008.

[3]吳士禮,張恒,劉進軍，等.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)治療老年性重度主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全1例.中華解剖與臨床雜志,2016,21(3):265-266.

[4]Bauer T, Linke A, Sievert H, et al. Comparison of the effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in patients with stenostic bicuspid versus tricuspid aortic valves (from the German TAVI Registry). Am J Cardiol, 2014,113(3):518-521.

[5]葛均波,周達新,潘文志,等.經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)一例報道附操作要點.中國介入心臟病雜志,2010,18(5):9-12.

[6]Bartoli S, Saia F, Marrozzini C, et al. The cost of innovation in treating aortic stenosis: Transcatheter aortic valve implantation. G Ital Cardiol (Rome), 2012,13(1):50-58.

《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》雜志2018年征訂啟事

《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》雜志于1985年創(chuàng)刊，是由中國科學(xué)院主管，中國科學(xué)院聲學(xué)研究所主辦的國家級學(xué)術(shù)期刊?？枺篒SSN 1003-3289，CN 11-1881/R。曾獲百種中國杰出學(xué)術(shù)期刊,現(xiàn)為中國精品科技期刊、中國科技核心期刊、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫核心期刊、《中文核心期刊要目總覽》收錄期刊、荷蘭《醫(yī)學(xué)文摘》收錄源期刊、英國《科學(xué)文摘》收錄源期刊、俄羅斯《文摘雜志》收錄源期刊、WHO《西太平洋區(qū)醫(yī)學(xué)索引》(WPRIM)來源期刊、《日本科學(xué)技術(shù)振興機構(gòu)中國文獻數(shù)據(jù)庫》(JSTChina)收錄期刊。

《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》雜志是臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)與影像醫(yī)學(xué)工程及理論研究相結(jié)合的綜合性學(xué)術(shù)期刊，刊登放射、超聲、核醫(yī)學(xué)、介入治療、影像技術(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)物理與工程學(xué)等方面的基礎(chǔ)研究及臨床實驗研究的最新成果。以論文質(zhì)量優(yōu)、刊載信息量大、發(fā)刊周期短為其特色，是我國影像醫(yī)學(xué)研究探索和學(xué)術(shù)交流的良好平臺。

《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》為月刊，160頁，大16開本，彩色印刷。單價20元，全年定價240元。訂戶可隨時向當(dāng)?shù)剜]局訂閱，郵發(fā)代號82-509；亦可向編輯部直接訂閱，免郵寄費(歡迎通過銀行轉(zhuǎn)賬，附言欄請注明訂閱雜志名稱)。

聯(lián)系電話：010-82547903傳真：010-82547903

E-mail：cjmit@mail.ioa.ac.cn網(wǎng)址：www.cjmit.com

編輯部地址：北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路21號大猷樓502室郵編：100190

銀行賬戶名：《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》期刊社賬號：110907929010201

開戶行：招商銀行北京分行清華園支行聯(lián)系人：田苗