仁丹 盛琴慧 格桑羅布 達(dá)娃次仁 次旦羅布 白瑪央金 張令軍 古桑拉姆

心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常之一，危害嚴(yán)重，有很高的致殘及致死率。隨著對房顫病理生理機(jī)制的不斷認(rèn)識，新的診治技術(shù)日益發(fā)展，但不同地域之間仍存在巨大差異，西藏高原地區(qū)的房顫流行及診治狀況尚處于模糊狀態(tài)。本研究通過對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院房顫患者的回顧性分析，初步了解高原地區(qū)房顫發(fā)生的相關(guān)因素及治療現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

患者均來自于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，同時(shí)符合下列條件：（1） 2012年1月1日至2016年6月31日的入院患者；（2）年齡≥18歲的長住居民；（3）有房顫的心電圖、臨床診斷及完整相關(guān)病史記錄的患者。收集完整資料作回顧性分析，多次住院的患者只收集首次診斷房顫的資料并計(jì)為1例。

1. 2 房顫類型、病因或相關(guān)因素

按照房顫持續(xù)時(shí)間分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。凡房顫能自行轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間≤7 d者，診斷為陣發(fā)性房顫；如房顫不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間＞7 d者，其中持續(xù)≤1年者為持續(xù)性，考慮到西藏地區(qū)房顫治療的現(xiàn)有條件，將＞1年者定義為永久性房顫。

引起房顫的病因常難以明確，本研究采用房顫病因或相關(guān)因素的聯(lián)合統(tǒng)計(jì)，相關(guān)因素設(shè)年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、老年退行性心臟瓣膜病、心肌病（包括擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌?。⑾忍煨孕呐K病、甲狀腺功能亢進(jìn)及高原特有的慢性高原紅細(xì)胞增多癥和慢性高原性心臟病等項(xiàng)。

1. 3 CHADS2評分［1］

本文系回顧性分析，受既往病例資料的限制，所有患者統(tǒng)一采用CHADS2評分。評分≥2分者為高?；颊?，1分者為中危，0分者為低危。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者臨床基本情況

共納入 442例患者，年齡 30～96（65.9±12.3）歲；男245 例、女197例，男女比例為1.2︰ 1；各民族比例分別為：藏族428例（96.8%），漢族10例（2.3%），其他4例（0.9%）。各年齡比例分別為年齡≥80歲51例（11.5%），70～79歲141例（31.9%），60～69歲122例（27.6%），50～59歲79例（17.9%），＜ 50歲49例（11.1%）。所有患者均長年居住于海拔≥2500 m的高原地域，海拔2500～3000 m患者18例（4.1%），海拔3000～3500 m患者26例（5.9%），海 拔 3500～4000 m 患 者 313例（70.8%），海 拔4000～4500 m患者45例（10.2%），海拔≥4500 m患者40例（9.0%）。

2. 2 房顫類型、病因或相關(guān)因素

根據(jù)本研究采用的房顫類型定義標(biāo)準(zhǔn)，442例患者中，陣發(fā)性房顫66例、持續(xù)性房顫306例、永久性房顫70例，分別占患者總數(shù)的14.9%、69.2%和15.8%。明確診斷的基礎(chǔ)病因及相關(guān)因素有：高血壓病236例（53.4%），風(fēng)濕性心臟病33例（7.5%，其中1例行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)），冠心病25例（5.7%）；糖尿病40例（9.0%），甲狀腺功能亢進(jìn)癥27例（6.1%）。共47例患者（10.6%）患有慢性高原性疾病，其中慢性高原紅細(xì)胞增多癥26例（5.9%），慢性高原性心臟病25例（5.7%），4例患者同時(shí)合并慢性高原紅細(xì)胞增多癥及慢性高原性心臟病?；颊呒跋鄳?yīng)診斷來自于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院多個(gè)科室，心血管科266例（60.2%），呼吸內(nèi)科49例（11.1%），內(nèi)分泌科25例（5.7%），干部保健科24例（5.4%），腎內(nèi)科12例（2.7%），神經(jīng)內(nèi)科7例（1.6%），ICU 14例（3.2%），普外科11例（2.5%），其他科34例（7.7%）。

2. 3 房顫時(shí)程與心臟結(jié)構(gòu)功能變化（表1）

所有患者住院期間均完成經(jīng)胸超聲心動圖檢查。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫患者的左心房內(nèi)徑［（33.93±7.03） mm 比（41.17±9.92） mm，P=0.001］、左心室內(nèi)徑［（47.07±11.10）mm 比（48.07±8.89） mm，P＜0.001］、右 心 室 內(nèi) 徑［（23.31±7.03） mm 比（26.63±8.30）mm，P＜0.001］、平均肺動脈壓［（30.44±20.70）mmHg比（43.88±22.42） mmHg，P＜0.001］及左心室射血分?jǐn)?shù)［（64.96±11.23） %比（59.67±11.68）%，P＜0.001］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陣發(fā)性房顫與永久性房顫患者左心房內(nèi)徑［（33.93±7.03）mm比（43.24±9.15） mm，P＜0.001］、平均肺動脈壓［（30.44±20.70） mmHg比（45.90±25.62）mmHg，P＜0.001］及左心室射血分?jǐn)?shù)［（64.96±11.23） %比（60.03±12.66） %，P＜0.001］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。持續(xù)性房顫與永久性性房顫患者左心房內(nèi) 徑［（41.17±9.92） mm 比（43.24±9.15）mm，P＜0.001］、左心 室內(nèi)徑［（48.07±8.89） mm 比（47.82±8.66） mm，P＜0.001］、平均 肺動脈 壓［（43.88±22.42） mmHg比（45.90±25.62）mmHg，P＜0.001］及左心室射血分?jǐn)?shù)［（59.67±11.68）%比（60.03±12.66）%，P＜0.001］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 4 臨床治療

2. 4. 1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評估及抗凝治療 住院期間僅42例（9.5%）患者進(jìn)行了CHADS2評分。在資料收集后，我們對409例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行了CHADS2實(shí)際評分，在409例非瓣膜性房顫患者中，經(jīng)過CHADS2實(shí)際評分后高?；颊邽?05例；中?；颊?0例；低危患者24例。不同類型及血栓風(fēng)險(xiǎn)評分的房顫患者抗凝治療情況見表2～4。

2. 4. 2 房顫節(jié)律和心室率的控制 所有患者均未行射頻消融術(shù)或其他手術(shù)治療。31例（7.0%）患者于住院期間行復(fù)律治療，其中陣發(fā)性房顫23例，持續(xù)性房顫8例。23例患者中除1例為電復(fù)律，其余均為藥物復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)成功者21例，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為26.5 h。442例患者中共有272例出院時(shí)使用了抗心律失?；蛳嚓P(guān)藥物（表5）。

表1 不同房顫患者超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)（-x ±s）

3 討論

房顫臨床意義重大，是卒中、心力衰竭、猝死及所有心血管死亡的主要因素。近年來，房顫的發(fā)病率逐年上升。國際流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群的房顫發(fā)病率為0.4%，美國約有房顫患者220萬［2］。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)房顫發(fā)病率高于國際水平，為0.61%［3］。中國地域?qū)拸V，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平仍處于相對薄弱的水平。西藏地處高原，具有明顯的地域和人群特征，了解其房顫流行和發(fā)生的相關(guān)因素以及診治現(xiàn)狀，可以為我國普及規(guī)范房顫的治療提供有益的參考。

表2 瓣膜性和非瓣膜性房顫的抗凝抗栓治療［例（%）］

表3 不同房顫類型的抗凝抗栓治療［例（%）］

表4 不同CHADS2評分患者的抗凝抗栓治療［例（%）］

表5 272例房顫患者抗心律失常及相關(guān)藥物使用情況［例（%）］

與以往研究相似，本研究患者年齡分布顯示，隨年齡增長房顫患病率顯著增高，年齡≥60歲的患者314例，占總數(shù)的71.0%；而80歲以上的患者51例，僅占比11.5%，本人群為住院患者的回顧性研究，并非一般人群的患病率，且西藏地區(qū)人均壽命小于我國其他省市，對本研究結(jié)果有一定影響，這與既往研究一致［4］。西藏自治區(qū)位于青藏高原西南部，是以藏族為主體的少數(shù)民族聚居區(qū)，其中藏族占96%，常住地區(qū)海拔多在3000 m以上。我院地處西藏首府拉薩，海拔為3650 m。受地域影響，就診患者主要為本地藏族同胞，故本研究顯示96.8%患者為藏族，70.8%患者居住地海拔為3500～4000 m。去除此海拔地區(qū)后，數(shù)據(jù)顯示隨著海拔的升高，房顫的患病人數(shù)有增加的趨勢，由于不同海拔地區(qū)人口密度不同，海拔高度與房顫發(fā)病的相關(guān)性有待進(jìn)一步的人群調(diào)查。

高血壓病是房顫最常見的致病因素。我們同期進(jìn)行的調(diào)查顯示，西藏地區(qū)高血壓病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)地其他地區(qū)，且控制率普遍低于內(nèi)地水平。在該地區(qū)開展高血壓病的流行病學(xué)調(diào)查，有效控制高血壓病，將對房顫的防控產(chǎn)生積極影響。非瓣膜性房顫的比例遠(yuǎn)高于瓣膜性房顫，仍然是房顫研究的重點(diǎn)。高原缺氧環(huán)境可以導(dǎo)致各種心律失常，本組患者中有47例明確診斷為慢性高原性疾病。包括：慢性高原紅細(xì)胞增多癥是發(fā)生在一些世居或者長時(shí)間居住在海拔超過2500 m的人群中的一組臨床綜合征，其特征是極度的紅細(xì)胞增多［女性血紅蛋白（Hb）≥190 g/L；男性血紅蛋白（Hb）≥ 210 g/L］，嚴(yán)重的低氧血癥，部分患者合并有中、重度肺動脈高壓［5］；高原肺動脈高壓即高原性心臟病的特征是在高海拔地區(qū)居民的平均肺動脈壓30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者肺動脈收縮壓50 mmHg，伴有右心室肥大和中度低氧血癥，但沒有極度的紅細(xì)胞增多［6］。長期的高原缺氧和急慢性的肺動脈高壓，可導(dǎo)致心室肥厚及心室順應(yīng)性下降等一系列心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終使心房充盈壓增高，心房擴(kuò)大，誘發(fā)房顫［7-8］。本組患者總?cè)巳旱钠骄倚氖覂?nèi)徑（26.4±8.3）cm，平均肺動脈壓（42.8±23.2）mmHg，均高于內(nèi)地正常人群。組間對比顯示，持續(xù)性房顫組和永久性房顫組的平均肺動脈壓均明顯高于陣發(fā)房性房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著國家對西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的扶持和投入，人們居住環(huán)境和條件也逐漸改善，慢性缺氧導(dǎo)致的慢性高原疾病有望得到控制，對房顫的防治可能會產(chǎn)生有益的影響。

抗凝治療是防治房顫患者血栓栓塞事件的有效手段，對房顫患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)和抗凝風(fēng)險(xiǎn)的評估，對高?；颊呒皶r(shí)啟動抗凝治療是所有房顫患者最重要的治療基石，新型口服抗凝藥的開發(fā)和使用為更多房顫患者提供了選擇和治療便利［9］。本研究中，各類房顫患者有效抗凝的比例低，新型口服抗凝藥的使用極其有限。資料同時(shí)顯示，尚無患者接受房顫射頻消融治療，僅少數(shù)患者入院行復(fù)律治療，約半數(shù)患者長期接受抗心律失常藥物或控制心室率藥物治療。本研究患者大多為拉薩及周邊常住居民，偏遠(yuǎn)地區(qū)尤其是游牧民族的就醫(yī)率很低，西藏地區(qū)房顫治療的實(shí)際狀況更不樂觀。

本研究對象來自西藏自治區(qū)人民醫(yī)院單中心的住院患者，該院是全區(qū)規(guī)模最大的綜合性三級甲等醫(yī)院，442例患者均為不同海拔高原地區(qū)的常住人口，覆蓋了拉薩、山南、昌都、那曲、日喀則、林芝、阿里及青海和甘孜藏族自治州等代表性的高原居住地域，對了解高原地區(qū)總體房顫患者的情況有一定的借鑒。近年來，全區(qū)衛(wèi)生事業(yè)大力發(fā)展，國家醫(yī)療援助和幫扶進(jìn)一步加強(qiáng)，我院心內(nèi)科已先后開展了冠心病介入診療和室上性心動過速的射頻消融，相信在不久的將來，隨著新技術(shù)的開展，將給房顫患者帶來更積極規(guī)范和合理的治療。

［1］ Gage BF， Waterman AD， Shannon W， et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke： results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA， 2001 ，285（22）：2864-2870.

［2］ Benjamin EJ， Levy D， Vaziri SM， et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA，1994，271（11）：840-844.

［3］ 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491.

［4］ Friberg J， Scharling H， Gadsb?ll N， et al. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation（The Copenhagen City Heart Study）. Am J Cardiol， 2003，92（12）：1419-1423.

［5］ León-Velarde F， Maggiorini M， Reeves JT ， et al. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases. High Alt Med Biol，2005，6（2）：147-157.

［6］ Ge RL， Helun G. Current concept of chronic mountain sickness：pulmonary hypertension-related high-altitude heart disease.Wilderness Environ Med，2001，12（3）：190-194.

［7］ Anand IS， Wu T. Syndromes of subacute mountain sickness.High Alt Med Biol，2004 ，5（2）：156-170.

［8］ Maggiorini M， Léon-Velarde F. High-altitude pulmonary hypertension：a pathophysiological entity to diあerent diseases. Eur Respir J，2003，22（6）：1019-1025.

［9］ Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J，2016，37（38）：2893-2962.