郭飛 董建增 王龍 段江波 李學斌

起搏器應用于臨床已有數(shù)十年的時間，多數(shù)起搏器植入患者提高了生活質量、改善了預后。但起搏器的廣泛植入也帶來了一系列的新問題，其中最嚴重的就是起搏系統(tǒng)相關感染。多數(shù)囊袋感染尤其是感染性心內(nèi)膜炎的患者，必須將起搏系統(tǒng)整體移除，待感染完全控制后再次植入新的起搏器。在這個過程中，起搏依賴的患者必須植入臨時起搏器橋接［1］。

目前，臨床常使用球囊漂浮電極或電生理診斷標測導管進行臨時起搏，但這種傳統(tǒng)的臨時起搏方式可保留的時間較短，且并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。本研究選擇起搏器感染且起搏依賴的患者，對比分析主動固定臨時起搏與傳統(tǒng)臨時起搏的安全性及有效性。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

2011年1月至2013年6月于北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的起搏器感染且起搏依賴的患者105例。其中2011年1月至2012年12月患者采用傳統(tǒng)電生理導管的臨時起搏方式，納入傳統(tǒng)臨時起搏組，資料為回顧性分析；2013年1月至2013年6月使用主動固定臨時起搏，納入主動固定臨時起搏組，資料為前瞻性分析。納入標準：（1）囊袋感染（包括囊袋膿腫、破潰、慢性竇道形成）或感染性心內(nèi)膜炎（包括血培養(yǎng)陽性或心腔內(nèi)贅生物陽性）；（2）行經(jīng)靜脈起搏器電極拔除術；（3）起搏器依賴，再植入永久起搏器前需行臨時起搏橋接。排除標準：因起搏器拔除術后復發(fā)感染住院的患者。

起搏器依賴的標準：（1）起搏頻率降至＜40次/min后，無自主心律出現(xiàn)；（2）起搏頻率降低后，患者出現(xiàn)明顯心動過緩癥狀；（3）患者自身心律為室性逸搏節(jié)律；（4）患者自身節(jié)律為室上性，但室率＜40次/min；（5）慢頻率依賴型獲得性長QT綜合征［3-4］。

1. 2 觀察指標

所有患者入院時均記錄一般臨床資料，行雙側血培養(yǎng)，行超聲心動圖檢查證實有無心腔內(nèi)贅生物。所有患者均行經(jīng)靜脈起搏器電極拔除術，術中植入臨時起搏器。拔除手術成功標準：（1）完全成功，完全拔除起搏電極；（2） 臨床成功，囊袋感染患者電極殘端＜2 cm。術后再次抽血培養(yǎng)，單純囊袋感染患者血培養(yǎng)陰性＞48 h后，在感染對側胸壁植入新的永久起搏器。感染性心內(nèi)膜炎患者起搏器拔除＞14 d，且血培養(yǎng)陰性＞72 h后，再次植入新的永久起搏器。永久起搏器植入術中拔除臨時起搏電極。

記錄臨時起搏并發(fā)癥，包括：（1）完全脫位，起搏閾值＞10 V，或感知R波＜2 mV，需行電極復位術；（2）微脫位，起搏閾值升高＞2 V，或感知R波下降，調整脈沖發(fā)生器參數(shù)后尚可正常起搏，無需電極復位術；（3）下肢靜脈血栓，經(jīng)下肢靜脈超聲證實的下肢深靜脈血栓形成；（4）臨時起搏相關的再感染，臨時起搏橋接過程中新出現(xiàn)的發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性，拔除臨時起搏電極后24 h內(nèi)體溫正常、血培養(yǎng)轉陰。

1. 3 臨時起搏電極植入方法

1. 3. 1 傳統(tǒng)臨時起搏器植入方法 穿刺左側股靜脈，置4極電生理導管（Webster Catheter，Biosense Webster）至右心室心尖部，導管尾端連接臨時起搏器脈沖發(fā)生器（Medtronic Model 5318），測試R波振幅及起搏閾值，未測阻抗。局部固定電生理導管，患者返回病房后絕對臥床（圖1）。

1. 3. 2 主動電極植入方法 選擇永久起搏器使用的心室主動固定電極（St Jude Tendril ST 1888TC）。以感染側的頸內(nèi)靜脈作為首選入徑，穿刺成功后置入可撕開鞘管，沿鞘管將電極導管推送至右心室間隔部，旋轉電極頭端的螺旋，將電極固定至右心室間隔，撕除鞘管，測試R波振幅、阻抗及起搏閾值。電極導管尾端在體外與再利用的永久起搏器脈沖發(fā)生器相連，起搏模式為VVI，雙極起搏、雙極感知。將起搏器脈沖發(fā)生器固定在患者頸部或肩部［5-6］（圖2）。

圖1 后前位透視顯示傳統(tǒng)臨時起搏植入 起搏器電極拔除術中，使用Needle eye’s snare抓捕心室電極，白色箭頭為4極臨時起搏導管

圖2 后前位透視顯示 主動固定臨時起搏中經(jīng)頸內(nèi)靜脈將心室主動固定電極植入右心室間隔部

1. 4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分間距表示，組間比較采用U檢驗。計數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。生存分析使用Logrank檢驗，以Kaplan-Meier曲線表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者基本資料比較（表1）

2011年1月至2013年6月共105例患者符合納入標準，其中傳統(tǒng)臨時起搏組70例，主動固定臨時起搏組35例。兩組患者的性別、年齡、植入起搏器原因、設備類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2. 2 兩組患者起搏器拔除術結果比較（表2）

兩組患者電極拔除成功率、X線曝光時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率、拔除術后血培養(yǎng)陽性率及院內(nèi)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。主動固定臨時起搏組發(fā)生手術并發(fā)癥4例（11.4%），包括心臟壓塞1例，嚴重二尖瓣反流1例，肺栓塞2例；傳統(tǒng)臨時起搏組發(fā)生手術并發(fā)癥5例（7.1%），包括心臟壓塞3例，肺栓塞2例。

2. 3 兩組患者臨時起搏器參數(shù)及并發(fā)癥比較（表3）

主動固定臨時起搏組的起搏閾值［（0.7±0.2）V比（1.0±0.3）V，P=0.035］及臨時起搏并發(fā)癥發(fā)生率（0比15.8%，P=0.009）均低于傳統(tǒng)臨時起搏組，差異均有統(tǒng)計學意義；主動固定臨時起搏組的臨時起搏保留時間［2（2，7）d 比 2（2，3）d，P=0.032］高于傳統(tǒng)臨時起搏組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者感知靈敏度及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。主動臨時起搏組未發(fā)生臨時起搏并發(fā)癥；傳統(tǒng)臨時起搏組發(fā)生臨時起搏并發(fā)癥11例（15.8%），包括微脫位6例，完全脫位4例，下肢血栓1例。兩組患者均未發(fā)生臨時起搏相關的再感染。

2. 4 出院2年內(nèi)的死亡率及再感染率情況比較

傳統(tǒng)臨時起搏組65例（94.2%）兩年隨訪資料完整，主動固定臨時起搏組35例患者均完成兩年隨訪。隨訪期間兩組各有1例起搏器復發(fā)感染；傳統(tǒng)臨時起搏組3例患者死亡，主動固定臨時起搏組1例患者死亡。兩組患者無感染生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.68，圖3）。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者起搏器拔除術結果比較

表3 兩組患者臨時起搏器參數(shù)及并發(fā)癥比較

3 討論

目前臨床常用的臨時起搏電極沒有主動固定裝置，脫位率較高。本研究中傳統(tǒng)臨時起搏組共出現(xiàn)了10例電極脫位，脫位率高達14.3%，與已有文獻報道類似［2］。對于起搏器依賴的患者而言，起搏電極脫位會帶來巨大風險，輕者可引起心動過緩、血流動力學不穩(wěn)定，重者可能出現(xiàn)心搏驟停，甚至誘發(fā)室性心動過速、心室顫動而導致患者死亡。主動固定臨時起搏使用心室螺旋電極，體外連接永久型心臟起搏器，保障了臨時起搏系統(tǒng)的穩(wěn)定性，可大幅降低電極脫位的風險。本研究中傳統(tǒng)臨時起搏組共出現(xiàn)11例（15.8%）并發(fā)癥，其中6例為臨時起搏電極微脫位，4例為完全脫位，其中1例患者突發(fā)阿斯綜合征，心電監(jiān)護示臨時起搏感知不良，起搏信號落入T波易損期引發(fā)心室顫動，患者經(jīng)電除顫后恢復竇性心律。1例患者出現(xiàn)臨時起搏穿刺側下肢浮腫，下肢靜脈超聲示下肢血栓形成，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉。而主動固定臨時起搏組35例患者未出現(xiàn)電極脫位，遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)臨時起搏組。

圖3 兩組患者無感染生存率Kaplan-Meier曲線

起搏器感染患者，特別是感染性心內(nèi)膜炎患者，起搏器拔除術后需持續(xù)接受抗生素治療，直到血培養(yǎng)轉陰后才可再次植入永久起搏器，在這個過程中需要長時間的臨時起搏橋接。有研究顯示，起搏器依賴的感染性心內(nèi)膜炎患者，在電極拔除術后需要平均2周左右的臨時起搏橋接時間，時間最長者可長達1個月［6］。而目前傳統(tǒng)臨時起搏器原則上保留時間不能超過2周，且期間患者需要臥床。保留時間過長會導致臨時起搏脫位、再感染、下肢血栓、壓瘡的發(fā)生率急劇增加［7-8］。而主動固定臨時起搏可保留的時間更長，理論上可長達數(shù)月，且不再需要限制患者活動［9］。在北京大學人民醫(yī)院，2013年前起搏依賴且伴有感染性心內(nèi)膜炎的患者更傾向于外科開胸拔除電極，并植入心外膜臨時起搏器。2013年后，隨著經(jīng)靜脈電極拔除術經(jīng)驗的成熟及主動固定臨時起搏的應用，更多感染性心內(nèi)膜炎患者選擇經(jīng)靜脈起搏電極拔除術。主動臨時起搏組感染性心內(nèi)膜炎患者較多，有8例患者臨時起搏保留超過2周，但未見并發(fā)癥發(fā)生。其中保留時間最長的1例患者達到77 d，該患者男性，72歲，心內(nèi)膜贅生物29 mm×15 mm，伴腎功能衰竭、肺部感染、呼吸衰竭?；颊哂谰闷鸩靼纬蟪掷m(xù)血培養(yǎng)陽性，給予抗生素及透析治療，77 d后血培養(yǎng)轉陰，再次植入新的永久起搏器。在長達兩月余的橋接時間里，主動臨時起搏工作正常，且未發(fā)生電極相關的二次感染。

兩種臨時起搏方式在患者住院期間均未引起電極相關的再次感染。在術后2年的隨訪中，兩種臨時起搏方式并沒有顯示出對感染復發(fā)率及死亡率的影響。但這也可能和樣本量較少、隨訪時間有限有關。

主動固定臨時起搏雖然可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，但也有操作復雜、費用略高等問題。故而認為其主要適用于起搏器完全依賴且需要較長時間臨時起搏的患者。對于短時間臨時起搏（如介入術中或外科術中的保護性臨時起搏）及緊急臨時起搏，傳統(tǒng)方式仍為首選。

本研究尚存在局限性，為單中心、回顧性、非隨機研究，兩組患者基線資料不完全相同。但相對傳統(tǒng)臨時起搏，主動固定臨時起搏可顯著降低臨時起搏相關的并發(fā)癥發(fā)生率、延長臨時起搏保留時間、增加患者的舒適性，在選擇性患者中值得臨床推廣應用。

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