馬艷麗

消化道黏膜下病變(submucosal lesion, SML)內鏡下多表現為表面光滑的隆起型球形或半球形病變。隨著內鏡檢查的日益普及, 越來越多的黏膜下病變被人們發(fā)現?？墒瞧胀ㄎ哥R不能對病變進一步定性, 活檢效果不佳, 腹部超聲、CT、磁共振(MR)等影像檢查也無法對病變準確診斷。但超聲內鏡(endoscopic ultrasound, EUS)可較清晰地顯示病變來源的層次、大小、有無包膜和生長方式等, 為內鏡微創(chuàng)治療方案的選擇提供重要的依據［1,2］。近年來隨著EMR(endoscopic mucosal resection)、ESD(endoscopic submucosal dissection)、ESE(endoscopic submucosal excavation, )等消化內鏡微創(chuàng)技術的不斷出現, 內鏡微創(chuàng)治療已逐漸成為消化道黏膜下病變的主要處理手段, 其創(chuàng)傷小、安全、可靠, 受到臨床醫(yī)務人員和患者的歡迎。本院近年來聯合超聲內鏡行內鏡治療消化道黏膜下隆起性病變, 取得較好療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月～2017年11月本院收治的176例行超聲內鏡檢查診斷的消化道黏膜下隆起病變患者, 其中男95例, 女81例, 年齡19～72歲, 平均年齡(41.0±10.3)歲。患者先行普通胃鏡檢查, 初步診斷消化道黏膜下隆起疾病, 并明確病變部位及大小, 再行超聲內鏡檢查。所有患者排除內鏡檢查治療禁忌, 且均簽署相關知情同意書。

1.2 方法 ①所有患者均采用超聲內鏡進行檢查, 超聲頻率為7.5、9.5、10 MHz, 根據患者病灶的實際情況, 對頻率進行合理調整。并根據檢查部位的不同, 科學選擇直接接觸法、胃內注水或水囊法, 并配合變換體位。患者常規(guī)先左側臥位,檢查前口服去泡劑及咽部局麻劑。醫(yī)務人員認真觀察超聲圖像, 詳細記錄病灶的部位、形態(tài)、大小、起源、生長方式、邊界及回聲特點, 初步判定病變性質。②依據超聲內鏡的初步診斷, 對其中160例患者進行相應的內鏡治療, 具體分析消化道隆起病變的部位、大小、來源層次及血流情況等, 進行綜合評估, 再決定行不同的內鏡下治療方案。起源于黏膜肌層的病變, 采用高頻電刀、EMR治療；起源于黏膜下層、固有肌層的病變, 采用ESD治療、ESE及EFR(endoscopic full-thickness resection)。③所有患者在內鏡治療后, 均將完整病灶標本進行病理檢查, 行HE染色及免疫組化檢測, 取得病理組織學診斷。④術中對創(chuàng)面出血認真進行止血處理,穿孔用鈦夾封閉, 術后留置胃管, 均內科保守治療。術后對患者嚴密觀察, 監(jiān)測血壓、心率、體溫等生命體征。及時發(fā)現胸悶、氣短、嘔吐咖啡樣物、腹痛、胸痛及黑便等情況,積極對癥處理。一般術后患者禁食 1～2 d, 第 3天可進流質飲食, 維持7 d左右；有穿孔者抗生素預防感染3 d；一般配合口服黏膜保護劑和抑酸藥物治療, 持續(xù)治療15 d。⑤為保證數據真實性與科學性, 抽專門人員負責收集患者有關數據。認真核對比較超聲內鏡的術前診斷與內鏡切除后的病理診斷結果, 計算術前超聲內鏡診斷黏膜下隆起病變性質及起源的準確率。

1.3 觀察指標 記錄所有患者治療情況及超聲內鏡檢查結果, 觀察常見黏膜下隆起性病變的超聲表現, 比較超聲內鏡與病理檢查診斷符合率, 包括病灶的性質和起源層次等。

2 結果

2.1 超聲內鏡檢查結果 176例患者發(fā)病部位分部：食管86例(平滑肌瘤48例, 間質瘤9例, 囊腫11例, 脂肪瘤8例,血管瘤4例, 外壓6例), 胃80例(平滑肌瘤16例, 間質瘤33例, 囊腫5例, 脂肪瘤9例, 異位胰腺12例, 血管瘤2例,外壓3例), 十二指腸10例(平滑肌瘤2例, 間質瘤2例, 囊腫2例, 脂肪瘤2例, 異位胰腺1例, 外壓1例)。

2.2 治療情況 160例患者, 采用高頻電刀治療5例, EMR治療40例, ESD治療95例, ESE治療10例, EFR治療10例。

2.3 常見黏膜下隆起性病變的超聲表現 平滑肌瘤和間質瘤具有相似的聲像圖表現, 病灶大小不一, 多呈圓形或梭形,也可分葉狀, 邊界清晰, 起源于黏膜肌或固有肌層, 多均勻低回聲改變, 偶出現鈣化灶, 包膜完整；脂肪瘤大多源于黏膜下層, 圓形或卵圓形, 呈密集高回聲塊, 后方可有衰減現象；異位胰腺起自黏膜下層多見, 病灶呈中高不均勻回聲改變, 無包膜, 部分可見腺管樣回聲；血管瘤源自黏膜下層,呈無回聲改變, 邊界清楚；囊腫表現為壁內無回聲灶, 源自黏膜下層, 多為圓形, 后方可見增強效應；外壓性病變?yōu)橄拦鼙诟鲗哟谓Y構清晰, 并顯示壁外壓迫組織聲像。

2.4 超聲內鏡檢查結果與病理符合情況 以病灶的病理診斷作為金標準, 160例消化道黏膜下病變性質經超聲內鏡診斷正確130例, 診斷錯誤30例, 診斷正確率為81.25%。見表1。病灶起源層次診斷正確153例, 診斷錯誤7例, 診斷準確率為95.63%。見表2。

表1 隆起性病變超聲內鏡診斷與病理診斷結果對照(n, %)

表2 隆起性病變超聲內鏡病變來源與病理結果對照(n, %)

2.5 隨訪情況 持續(xù)治療15 d, 160例患者均順利恢復, 成功地切除了病灶, 其中術中49例出現不同程度出血, 27例并消化道穿孔, 但均內科保守治療, 恢復順利。

3 討論

消化道隆起性病變是一種常見的形態(tài)學改變, 包括黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)和其他非腫瘤性病變。黏膜下腫瘤指來自非上皮性間葉組織的一類腫瘤, 包括間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、顆粒細胞瘤、類癌等。而非腫瘤性病變主要有囊腫、異位胰腺、靜脈瘤、靜脈曲張［3］。普通內鏡常常難以明確病變的來源及組織學特點。

超聲內鏡是內鏡與超聲完美結合而成的一種影像設備,具有內鏡和超聲檢查的雙重功能。臨床隨著超聲內鏡推廣應用, 以前普通內鏡發(fā)現但不能診斷的黏膜下隆起性病變得到初步診斷, 并為進一步行內鏡下治療提供重要依據［4-7］。超聲內鏡可清晰地顯示消化道管壁五層結構。由內到外依次為：第一層為薄的高回聲層, 相當于表淺黏膜層；第二層低回聲層, 相當于黏膜肌層；第三層為高回聲層, 相當于黏膜下層；第四層為較厚低回聲層, 相當于固有肌層；第五層為最外側的高回聲層, 相當于外膜。并可顯示病灶的內部組成結構,是目前公認的診斷消化道黏膜下隆起病變的最佳方法［8,9］。消化道黏膜下病變在超聲內鏡下表現為不同的聲像學特征,常見的間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺及囊腫均有不同聲像表現, 可依據各自不同超聲圖像特點初步診斷。超聲內鏡還可準確的判斷病灶來源于消化道管壁的哪一層, 是否外侵, 有無淋巴結轉移等, 有效幫助臨床醫(yī)師判斷是否可以安全、完整地切除病變［10-15］。

本組消化道隆起性病變176患者, 其中160例聯合超聲內鏡行內鏡下微創(chuàng)治療。術后觀察超聲診斷與病理診斷符合率為81.25%。臨床觀察發(fā)現, 平滑肌瘤和間質瘤超聲內鏡圖像較為相似, 但通過術后標本免疫組織化學檢查可明確診斷。其中3例間質瘤超聲內鏡誤診為平滑肌瘤, 4例平滑肌瘤誤診為間質瘤。觀察發(fā)現, 超聲內鏡消化道隆起病變診斷來源層次與病理符合率達95.63%。提示通過超聲內鏡檢查對黏膜下病變來源判定較為可靠。

近年來, 內鏡微創(chuàng)治療消化道病變臨床應用已越來越多。EMR、ESD、ESE和EFR在超聲內鏡輔助下只要嚴格把握適應證, 均可順利完整切除黏膜下病變, 內鏡治療組織損傷較小, 并發(fā)癥少, 醫(yī)療風險降低, 患者恢復較快。本組病例中進行內鏡微創(chuàng)治療的160例患者均比較成功地切除了病灶, 其中術中49例出現不同程度出血, 27例并消化道穿孔,但均內科保守治療, 恢復順利。

超聲內鏡現已經從診斷走向治療, 借助其獨特的功能,不僅對消化道黏膜下隆起病變進行初步診斷, 并且還可以準確對病灶的起源層次、包膜、大小、血供等情況做出判斷,為病灶是否可以安全、徹底內鏡治療提供有力保障。

總之, 聯合超聲內鏡檢查行內鏡微創(chuàng)治療黏膜下隆起病變是安全、有效的, 值得臨床推廣應用。

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