張 華 符天銘

陽光用藥是指利用數(shù)據(jù)控制技術(shù)、計算機(jī)科學(xué)技術(shù)、現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等技術(shù)資源實現(xiàn)藥品采購、醫(yī)師處方用藥的網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化與制度化，同時還進(jìn)一步公開了醫(yī)師的處方行為與用藥信息，以此來提升監(jiān)督的可行性，實現(xiàn)在線追蹤與監(jiān)督。陽光用藥的實施可以預(yù)警提示、及時發(fā)現(xiàn)、糾正改進(jìn)、評價分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非常態(tài)化用藥現(xiàn)象，及時對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行有效干預(yù)，讓醫(yī)務(wù)人員能廉潔從業(yè)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料在研究陽光用藥措施及成效過程中，以綜合醫(yī)院作為研究對象，對綜合醫(yī)院陽光用藥的情境進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計。以“合理處方量”和“不合理處方量”作為評價指標(biāo)，對綜合醫(yī)院2014年4個季度隨機(jī)收取各1000張?zhí)幏降挠盟幥闆r進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，實現(xiàn)對陽光用藥成效進(jìn)行分析，并對其中存在的問題和不足予以對應(yīng)改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 綜合醫(yī)院推進(jìn)陽光用藥的措施

1.2.1.1 對組織機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)進(jìn)行健全和完善①工作機(jī)制的建立：首先組建陽光用藥的監(jiān)管小組，小組組長由院長擔(dān)任，同時制訂《陽光用藥監(jiān)督制度實施細(xì)則》對陽光用藥的責(zé)任主體進(jìn)行明確。除此之外還要建立綜合醫(yī)院陽光用藥的監(jiān)管體系，其構(gòu)成主要包括有陽光的控制藥劑質(zhì)量小組以及控制用藥工作小組和監(jiān)督管理小組等。保證陽光用藥的長效監(jiān)督管理機(jī)制，實現(xiàn)藥品監(jiān)管鏈、使用鏈和供應(yīng)鏈的全程管理。

②評價機(jī)制的建立：制訂《陽光用藥制度實施細(xì)則》《藥品采購制度》《新藥購進(jìn)制度》《藥品信息化管理實施方案》《陽光用藥監(jiān)督制度實施細(xì)則》等，有效規(guī)范醫(yī)院藥品的檢測評估、臨床應(yīng)用管理以及采購管理等工作。

③問責(zé)機(jī)制的建立：醫(yī)院藥學(xué)部門牽頭組織開展陽光用藥的日常工作，并由監(jiān)察部、信息部和醫(yī)務(wù)部參與完成。藥學(xué)部的主要工作是負(fù)責(zé)擬定評價指標(biāo)體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及陽光用藥制度，設(shè)置臨床藥學(xué)室，同時配備專門的臨床醫(yī)師來負(fù)責(zé)臨床用藥的綜合評價和技術(shù)指導(dǎo)工作。醫(yī)務(wù)部的工作主要為規(guī)范管理醫(yī)務(wù)人員的藥物臨床應(yīng)用情況。信息部的工作主要為信息系統(tǒng)的建立和維護(hù)，通過現(xiàn)代信息技術(shù)來對用藥監(jiān)管進(jìn)行強(qiáng)化。監(jiān)察部則積極配合完善和推進(jìn)陽光用藥制度，同時監(jiān)察陽光用藥制度的實施情況。

1.2.1.2 對藥品引進(jìn)進(jìn)行規(guī)范①首先要對藥事管理制度進(jìn)行進(jìn)一步完善，從而確保用藥環(huán)境的安全性。另外，通過藥事管理委員會進(jìn)行自身工作職責(zé)的確認(rèn)，實現(xiàn)一品兩規(guī)的執(zhí)行管理規(guī)范，針對藥品的引進(jìn)流程進(jìn)行規(guī)范，對藥品非法準(zhǔn)入進(jìn)行有效預(yù)防和控制；通過對藥品的采購相關(guān)流程進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，可以有效促進(jìn)藥品的合法性與合理性，同時對于進(jìn)一步落實相關(guān)政策要求與執(zhí)行規(guī)范，實現(xiàn)認(rèn)真做好采購招標(biāo)相關(guān)工作也具有一定的促進(jìn)作用。

②積極開展紀(jì)檢監(jiān)察制度：在藥品引進(jìn)、篩選和不合理使用過程中，積極開展紀(jì)檢監(jiān)察制度，進(jìn)而對重點流程進(jìn)行公開和公正的監(jiān)督。例如，在藥物治療委員會和藥事管理委員會會議中，在對重要事項進(jìn)行表決時，醫(yī)院的紀(jì)檢成員需對個別不合理用藥典型的談話進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.1.3 嚴(yán)格監(jiān)督和控制藥品使用首先，對藥品的使用管理制度進(jìn)行細(xì)化處理，通過對用藥的規(guī)范化進(jìn)行監(jiān)督與管理以及通過對藥品的使用監(jiān)測平臺進(jìn)行合理化建設(shè)，來對合理用藥情況進(jìn)行實時提示。通過現(xiàn)代化信息管理技術(shù)來對醫(yī)師的處方權(quán)限進(jìn)行規(guī)范。其次，積極開展臨床藥師制度，對臨床不合理用藥情況進(jìn)行積極干預(yù)；開展處方點評工作，進(jìn)而對問題處方及時點評；積極開展院長行政查房，讓用藥管理的合理性顯著提高；通過陽光用藥的檢測系統(tǒng)來對臨床用藥的信息進(jìn)行全面動態(tài)掌握。最后，積極開展相關(guān)的專項管理活動，有效提升針對?？朴盟幍囊?guī)范化與管理效果。通過積極開展常態(tài)化的用藥監(jiān)督與管理工作，能有效加強(qiáng)處方點評工作的開展效果，對于進(jìn)一步提升問題處方的評價也具有一定的幫助；對抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范，讓抗菌藥物的用藥質(zhì)量顯著提高；建立完善的臨床藥師管理制度，通過對臨床不合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，積極開展對審方藥師的監(jiān)督管理工作，有效減少不合理處方的執(zhí)行；關(guān)注和重視臨床用藥動態(tài)，提高藥物監(jiān)督和控制的成效；通過對藥品資源進(jìn)行統(tǒng)計，來對臨床不合理用藥進(jìn)行提前干預(yù)。

1.2.2 規(guī)范履職行為，完善制度流程對相關(guān)流程和制度進(jìn)行完善，進(jìn)而規(guī)范各個崗位的履職行為，以制度管事、以制度管人。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制訂科學(xué)、合理的崗位說明書，以此明確崗位職責(zé)，規(guī)范履職行為。通過制訂修訂制度匯編等，完善管理制度，讓日常工作的開展有證可循，讓藥品引進(jìn)和使用更加規(guī)范化和透明化。積極開展紀(jì)檢監(jiān)察制度，進(jìn)而對重要流程的監(jiān)控進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，使重點流程更加公開和公正，減少和降低藥品的不合理使用情況。

1.2.3 規(guī)范不合理用藥的處置首先，針對不合理用藥情況進(jìn)行主動公示，有效提高約束力度：針對抗菌藥物使用量排名前十位的醫(yī)師，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，中層管理人員會議、管理人員的內(nèi)部公示來實現(xiàn)科室內(nèi)部的對比，對不合理處方進(jìn)行公示。其次，讓行政處罰的作用得以充分發(fā)揮：如果醫(yī)師在日常工作中存在用藥不合理的情況需要進(jìn)行院長談話，以此加強(qiáng)對藥品知識的培訓(xùn)和考核工作，進(jìn)而提高臨床用藥的合理性和規(guī)范性；如果藥品存在使用異?，F(xiàn)象，則進(jìn)行有針對的處理，如停藥等；在考評和職稱晉升、績效考核中也納入不合理用藥情況，使經(jīng)濟(jì)處罰的作用得以充分發(fā)揮。最后，積極開展處置制度化，結(jié)合醫(yī)院實際情況制訂《陽光用藥制度實施細(xì)則》，讓用藥的監(jiān)督管理實現(xiàn)制度化。

1.2.4 強(qiáng)化異常藥品的處置改善藥品管理動態(tài)，通過使用動態(tài)宏觀監(jiān)控的方式對可能存在異常的藥品進(jìn)行定期監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常藥品的使用可通過主管領(lǐng)導(dǎo)與經(jīng)銷單位進(jìn)行談話的方式進(jìn)行處理。針對限購藥品以及暫停購買的藥品，要對個別不合理用藥情況進(jìn)行適當(dāng)處置；對于一些異常藥品要進(jìn)行重點監(jiān)督與控制，防止其流入市場；特殊異常藥品還需要通過加強(qiáng)處方點評的方式開展監(jiān)督工作，以促進(jìn)全院醫(yī)師會議制度的建設(shè)和完善。

1.2.5 健全臨床藥師隊伍，積極開展處方點評工作①積極開展臨床藥師工作制度。臨床藥師需定時到臨床科室進(jìn)行跟班查房，對患者的具體情況進(jìn)行了解，提供合理的咨詢建議、用藥建議以及加強(qiáng)典型病例與特殊患者的藥理書寫分析和記錄工作，為藥療方案的制訂提供依據(jù)。②在病區(qū)內(nèi)實行臨床藥師用藥點評機(jī)制，同時針對任務(wù)的實際情況選擇相應(yīng)的病歷抽檢，對臨床用藥的合理情況進(jìn)行檢查，特別是對營養(yǎng)輔助用藥、中藥注射劑、抗菌藥物以及其他相關(guān)藥物都要加強(qiáng)審核與點評，一旦發(fā)現(xiàn)不合理情況需及時確認(rèn)，符合藥學(xué)治療規(guī)范與藥事管理委員會的審核要求后即可通過，否則需要進(jìn)行通報處罰。③如果門診處方金額大于每張三百元，臨床藥師需對其進(jìn)行嚴(yán)格審查；除此之外，還要隨機(jī)抽驗各臨床科室5%的門診處方，對于不合理情況要及時進(jìn)行處理和通報，提高處方用藥的合理性和規(guī)范性[2]。④在科主任和臨床科室的評選工作中，納入合理用藥檢查結(jié)果，如果發(fā)生不合理用藥情況，則會在科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量檢查中扣分，同時納入到績效考核中，根據(jù)用藥金額的相應(yīng)比例來扣罰醫(yī)囑醫(yī)師的績效工資。

1.2.6 加強(qiáng)抗菌藥物管理加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)和宣傳工作[3]；認(rèn)真落實填報和檢測工作。強(qiáng)化治療性和圍術(shù)期抗菌藥物使用的處罰和檢查力度，針對不合理情況及時進(jìn)行查實，并對處方醫(yī)師進(jìn)行處罰。完善特殊類抗菌藥物的管理規(guī)定，藥學(xué)部應(yīng)加強(qiáng)與檢驗科、院感科的合作，對抗菌藥物治療性應(yīng)用時的標(biāo)本送檢率進(jìn)行規(guī)定；定期統(tǒng)計和分析細(xì)菌耐藥情況、抗菌藥物使用情況，并進(jìn)行通報處理。

2 結(jié)果

在實施陽光用藥措施后，該院2014年4個季度的處方點評不合理使用率表現(xiàn)為降低趨勢，見表1。

表1 2014年4個季度處方點評情況分析[例(%)]

3 討論

在實施陽光用藥措施后，對該院2014年4個季度的處方點評統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以確定其用藥情況的合理性顯著增強(qiáng)，使處方質(zhì)量特別是抗菌藥物的處方質(zhì)量得到顯著提高。以上分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用陽光用藥措施可以對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防和控制，顯著減少大處方和藥物濫用的現(xiàn)象，讓藥品使用的合理性顯著提高[4]。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在實施陽光用藥措施后，因為醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和重視，臨床藥學(xué)工作得到了認(rèn)可、擴(kuò)展和充實，臨床藥師的人數(shù)和專業(yè)均得到了持續(xù)的發(fā)展和擴(kuò)充，在一定程度上提高了臨床藥師所提意見的采納率，通過處方點評及時糾正不合理用藥行為。過往臨床藥師會診主要為行政要求，而在應(yīng)用陽光用藥措施后，主要為專業(yè)科室申請，可見實施陽光用藥使臨床藥學(xué)會診數(shù)量顯著增加[5]。在實施陽光用藥措施后，有效擴(kuò)展了處方點評的工作范圍，在開展固定點評工作的基礎(chǔ)上，積極開展轉(zhuǎn)向點評工作，同時對點評范圍和內(nèi)容進(jìn)行不斷擴(kuò)展，有效提高臨床藥師的專業(yè)技能水平。

總之，綜合醫(yī)院推進(jìn)陽光用藥措施，不但能對醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，同時也能推動和促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，具有臨床應(yīng)用和推廣價值。

[1]陳文戈,陳康,舒婷等.基于商業(yè)智能技術(shù)的陽光用藥電子監(jiān)察數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].中國藥房,2016,27(10)∶1422-1425.

[2]林建潮,王靈紅,周新萍,等.TOPSIS法在醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程綜合評價中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(4)∶736-737.

[3]高燕靈,扶玲,薛梅,等.陽光用藥制度建設(shè)與醫(yī)院藥品信息化管理的實施和成效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(9)∶103-104,106.

[4]鄺佩霞.陽光用藥電子監(jiān)測系統(tǒng)在縣級公立醫(yī)院臨床應(yīng)用的探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(15)∶140-143.

[5]劉佩堅,楊輝.陽光用藥制度實施成效和體會[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(23)∶151-152.