彭 東 ，何承勇，蔣士杰，田 藝

1.西安市第四醫(yī)院放射科(西安 710004),2.西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

胎盤植入(Placenta accreta)是產(chǎn)科最為嚴重的并發(fā)癥之一，是指胎盤絨毛穿入宮壁肌層，主要發(fā)生在孕早期，可能導致大出血、子宮穿孔甚至死亡等嚴重后果[1-2]。胎盤植入發(fā)生的主要原因為人流術和剖宮產(chǎn)術之后，產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及特異性或者靈敏性的實驗室指標，因此尋找早期診斷性篩選方法至關重要[3]。目前臨床常用的檢測包括B超檢測、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)以及內(nèi)鏡檢查，超聲是首選的檢查方式，但是由于產(chǎn)婦體型、胎盤分布等限制，超聲檢查存在一定局限性[4-5]，近年來，臨床上開始研究MRI對胎盤植入進行診斷檢查，MRI[6-7]具有良好的軟組織對比，可多參數(shù)、多切面的顯示子宮肌層、結(jié)合帶等結(jié)構，對于后壁胎盤以及顯示胎盤植入的程度及范圍明顯優(yōu)于超聲，相對于超聲具有較高準確性、分辨率高等優(yōu)點[8-9]，本文通過收集我院2014年7月到2017年7月收治的60例疑似胎盤植入患者，采用MRI檢查，分析孕期胎盤植入的MRI影像特征及植入范圍MRI分級的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年7月到2017年7月收治的經(jīng)過B超檢查懷疑為胎盤植入患者60例，患者均在孕期進行MRI檢查，年齡20～40歲，平均(32.12±2.34)歲，其中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)13例，其中初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例(剖宮產(chǎn)史11例)，其中具有既往具有人工流產(chǎn)史20例(33.3%)，孕周10～37周，平均(23.56±2.39)周。納入標準：①孕婦早期B超檢測懷疑可能發(fā)生胎盤植入者；②孕婦各種檢查資料、病史、用藥資料等收集完整；③均為單胎；④臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，并且具有下腹部疼痛；⑤孕婦均同意進行MRI核查，并且患者接受病理取樣檢查，并且簽訂知情同意書。排除標準：①患有嚴重的妊娠并發(fā)癥，或者無法配合研究者；②患者已經(jīng)明確診斷為胎盤植入者；③具有MRI檢查禁忌證者(帶有心臟起搏器或金屬異物)；④孕婦及家屬依從性差，或者拒絕參加研究者。

2 研究方法 本研究主要選擇為孕中期和孕晚期的孕婦進行MRI檢查，檢查前與患者和家屬溝通，減少心理效應對檢查的影響，檢查前讓膀胱適度充盈。

2.1 MRI檢查參數(shù)設置：本次研究使用的MRI儀器為GE Signal 3.0T磁共振，孕婦選擇仰臥位，探頭與腹部垂直，行縱、橫及動態(tài)檢測，重點檢查胎盤部位，患者足先進方式，選用相控陣體部表面線圈，掃描范圍為趾骨聯(lián)合至宮底?；颊呔蠱RI常規(guī)的SE序列T1WI(子宮矢狀位及橫斷位)、T2WI(橫斷位)及SSFSE掃描。參數(shù)設置：掃描矩陣：256×256，T1WI采用FFE序列，TR3～5 ms、TE1～2 ms、帶寬60 hz/pixel、視野36～40 cm、翻轉(zhuǎn)角度15°、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm；T2WI采用TSE序列(T2快速自旋回波序列)，TR700～2000 ms、TE80～100 ms、帶寬30Hz/pixel、視野36～40 cm、翻轉(zhuǎn)角度90°、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm；T2WI SSFSE序列，TR900 ms、TE80 ms、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm，整個檢測時間15 min。

2.2 MRI結(jié)果判讀及分級[10]：MRI檢測資料由兩名影像學副主任醫(yī)師采用盲法(均不知道研究目的，相關臨床資料)進行閱讀，主要觀察子宮基層變薄、胎盤與子宮基層關系、胎盤內(nèi)部T2WI低信號影，子宮輪廓外突，對于閱片產(chǎn)生分歧可以邀請第三影像專業(yè)老師閱片，共同協(xié)商后確診。

根據(jù)胎盤植入程度分為無胎盤植入、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透，根據(jù)MR檢查橫斷面上最大覆蓋面分級：植入面≤50%(1級)、>50%(2級)、出現(xiàn)漿膜外侵犯(3級)。

2.3 手術或者病理診斷：取患者子宮標本進行鏡下檢查，判斷標準：①胎盤不能自行剝離，徒手剝離胎盤粘連子宮壁，分離困難，胎盤病理檢查有部分底蛻膜缺失，診斷為胎盤粘連；②絨毛侵入子宮肌層為植入；③絨毛侵入漿膜層或者其他器官為穿透。

3 研究指標 ①MRI檢查胎盤植入特征；②病理或者手術診斷結(jié)果與MRI檢查對比，評價MRI在診斷胎盤植入及分級的靈敏度、特異度、一致性以及正確指數(shù)等。

結(jié) 果

1 手術或病理檢查結(jié)果 經(jīng)過B超檢查懷疑為胎盤植入患者60例，經(jīng)過手術病理檢查其中無胎盤植入者12例，發(fā)生胎盤植入者48例，其中胎盤黏連16例(徒手剝離聯(lián)合局部縫合止血治療)，胎盤植入21例(子宮次全切或者阻斷修補治療)，胎盤穿透11例(子宮全切或者次全切治療)；48例患者中前壁胎盤15例、后壁胎盤12例、宮頸前下臂12例、宮頸下段9例。

2 MRI檢查胎盤植入特征 見表1。60例患者經(jīng)過MRI檢查主要特征：T2WI低信號帶、胎盤侵入子宮基層、子宮下段膨隆、胎盤組織侵入盆腔、胎盤信號不均衡、膀胱帳篷證，可以看出T2WI低信號帶在胎盤植入中變化最為明顯，其次為胎盤信號不均衡特征，見圖1①～⑥。經(jīng)過秩相關分析胎盤植入嚴重程度與T2WI低信號帶面積呈現(xiàn)明顯的正相關關系(r=0.576，P<0.05)，說明隨著面積增大，植入程度越嚴重。

表1 MRI檢查主要特征

①胎盤植入,胎盤內(nèi)條帶狀低信號,異常增粗血管,與子宮肌層分界不清。②～③前置胎盤伴胎盤植入,胎盤增厚,子宮局部隆起,T2WI胎盤信號不均。④完全型前置胎盤伴胎盤植入,胎盤增厚,信號不均,與子宮肌層分界不清。⑤～⑥胎盤植入伴粘連,子宮肌層局部中斷,鄰近器官直接侵犯,幕狀膀

圖1 胎盤信號不均衡特征

MRI最終判斷結(jié)果：無胎盤植入10例，胎盤黏連15例，胎盤植入24例，胎盤穿透11例，MRI檢查胎盤植入整體靈敏度97.9%、特異度75.0%、正確指數(shù)0.73、符合率93.3%、陽性預測值94.0%、陰性預測值90.0%，見表2。

表2 MRI對胎盤植入的預測價值(例)

3 胎盤植入范圍MRI分級的臨床價值 48例胎盤植入患者，根據(jù)MRI橫斷面最大覆蓋面分級：1級13例、2級27例、3級8例，選擇常規(guī)保守治療1級成功率100.0%，2級27例25.9%，3級12.5%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.568，P<0.05)。

討 論

流行病學資料研究顯示，胎盤植入的發(fā)生率近年來呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，有研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、子宮切開史、盆腔放療史、前置胎盤、高齡被認為是導致胎盤植入的高危因素[11]，對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的，胎盤植入是妊娠的嚴重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，胎盤植入患者子宮切除已成為圍生期子宮切除的第一位原因。胎盤植入產(chǎn)前超聲篩查，是胎盤植入診斷的有效手段[12]，但是有研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查對于后壁胎盤植入患者檢查效果不理想，容易造成誤診或者漏診，可能導致患者病情延誤等，發(fā)生嚴重后果，因此探索更加靈敏或者全面的檢查方法至關重要[13-14]。

本文通過收集我院60例經(jīng)過B超檢查疑為胎盤植入患者，均進行MRI檢查，對于收集的MRI檢查資料經(jīng)過兩名資深影像學醫(yī)生進行閱讀，結(jié)果顯示MRI胎盤植入診斷的靈敏度、陽性預測值、陰性預測值、符合率均較高，分別為97.9%、94.0%、90.0%、93.3%，高于超聲檢查，與臨床相關研究結(jié)果基本相符合[15]，說明MRI是胎盤植入檢查重要方法。經(jīng)過MRI檢查主要特征：T2WI低信號帶、胎盤侵入子宮基層、子宮下段膨隆、胎盤組織侵入盆腔、胎盤信號不均衡、膀胱帳篷證，可以看出T2WI低信號帶在胎盤植入中變化最為明顯，其次為胎盤信號不均衡特征，經(jīng)過秩相關分析胎盤植入嚴重程度與T2WI低信號帶面積呈現(xiàn)明顯的正相關關系(r=0.576)，說明隨著面積增大，植入程度越嚴重，可以作為判斷患者疾病類型和嚴重程度的量化指標。根據(jù)MR檢查橫斷面上最大覆蓋面分級顯示，1級13例、2級27例、3級8例，選擇常規(guī)保守治療1級成功率100.0%，2級27例25.9%，3級12.5%，差異具有統(tǒng)計學意義，說明分級越低保守治療成功率越高，臨床可以根據(jù)具體分級選擇合適的治療方法，對于3級者保守治療效果欠佳，因此可以選擇子宮次全切或者全切治療[16-17]。MRI檢查視野較大，在顯示胎盤植入范圍方面具有明顯優(yōu)勢，臨床檢查首先可以通過超聲檢查，對于檢查不明確者再進行MRI檢查，對于均以臨床病理檢查結(jié)果金標準，本文研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI在孕期胎盤植入診斷中具有較高的臨床符合率，T2WI低信號帶變化最為明顯，MR分級對患者選擇治療方法選擇具有一定的指導意義，可以作為胎盤植入檢查首選方法，并且以T2WI低信號帶和胎盤信號不均衡作為重點觀察指標。

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