杜琰霞，黃 濤，張敏青，吳曉光

股骨頸骨折是較為常見的下肢骨折之一，占老年人骨折總發(fā)病率的50%以上，在高齡患者中尤為常見。由于股骨頭和股骨頸血供較差，骨折后愈合能力較差、時(shí)間較長(zhǎng)；而高齡患者常合并骨質(zhì)疏松、多種基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能較差，即便給予及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后仍恢復(fù)較慢，易發(fā)生多種并發(fā)癥及患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙，生活質(zhì)量下降［1，2］。因此，加強(qiáng)高齡股骨頸骨折患者護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有重要意義。循證護(hù)理是近年來獲得廣泛應(yīng)用的一種護(hù)理模式，是一種應(yīng)用最佳科學(xué)依據(jù)、將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合、步驟有章可循、符合患者需求的護(hù)理措施。該文旨在探討該護(hù)理模式在高齡股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年12月收住筆者所在醫(yī)院的高齡股骨頸骨折患者83例，其中住院期間接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)者43例為對(duì)照組，采取循證護(hù)理者40例為試驗(yàn)組。兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)確診為新發(fā)股骨頸骨折；（2）年齡＞70 歲；（3）既往患側(cè)肢體功能正常；（4）有一定文字閱讀能力，認(rèn)知能力正常；（5）接受手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）陳舊性或病理性骨折；（2）雙側(cè)股骨頸骨折；（3）語(yǔ)言或聽力障礙；（4）精神障礙；（5）既往生活無(wú)法自理者。

1.4 方 法

1.4.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理措施［3］。

1.4.2 試驗(yàn)組 采取循證護(hù)理：（1）成立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員3～5人，包含科室護(hù)理骨干和管床護(hù)士。（2）確定問題和證據(jù)檢索。護(hù)理小組依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出高齡股骨頸骨折患者日常護(hù)理難題，并針對(duì)上述問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。本研究提出的問題有圍手術(shù)期并發(fā)癥（感染、壓瘡、深靜脈血栓等）、疼痛、患側(cè)關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉以及日常活動(dòng)能力的恢復(fù)。并在科研科人員協(xié)助下，于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、、Medline、Ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)為一級(jí)證據(jù)，高質(zhì)量的觀察性研究為二級(jí)證據(jù)。該研究共納入隨機(jī)對(duì)照研究8篇，Meta分析6篇。（3）循證支持。①精神支持：在患者入院后，由管床護(hù)士積極主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，評(píng)估患者的心理表現(xiàn)類型，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，給予有的放矢的疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。在術(shù)后及時(shí)向患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的介紹，請(qǐng)恢復(fù)滿意的患者現(xiàn)身說法，幫助患者盡快樹立恢復(fù)的信心［4］。治療期間肯定、表?yè)P(yáng)患者所取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)患者的家屬、朋友對(duì)患者進(jìn)行寬慰。②疼痛護(hù)理：入院后即進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前給予超前鎮(zhèn)痛，最大程度緩解術(shù)后疼痛程度。創(chuàng)造緩解疼痛的環(huán)境，控制病房溫度和濕度，白天光線盡量柔和，夜晚盡量關(guān)燈，嚴(yán)格控制探視人數(shù)和時(shí)間，保持病房安靜。利用舒緩音樂分散患者對(duì)疼痛注意力。給予下肢按摩，包括股四頭肌按揉法、腓腸肌擠壓法、趾、距小腿（踝）關(guān)節(jié)屈伸搖擺法等，預(yù)防深靜脈血栓形成。③功能鍛煉：采用關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后3～5 d開始下地活動(dòng)，輔助肌肉力量訓(xùn)練，采用內(nèi)固定方式的患者；術(shù)后4～7 d坐起訓(xùn)練，行坐位髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后4～6周開始扶雙拐不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。采用保守治療患者，術(shù)后2～3 d可進(jìn)行膝、髖、距小腿關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6～8周扶雙拐不負(fù)重練習(xí)；術(shù)后3個(gè)月患肢逐漸負(fù)重［5］。護(hù)士講解每項(xiàng)鍛煉的方法和意義，將鍛煉的總目標(biāo)分為若干個(gè)可以逐步提高的、易于實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo)，由護(hù)士指導(dǎo)逐漸過渡到患者主動(dòng)鍛煉。④并發(fā)癥的預(yù)防：入院時(shí)即給予氣墊床，定時(shí)翻身，保持皮膚干燥，預(yù)防壓瘡。囑患者吹氣球或用力咳嗽，必要時(shí)排痰機(jī)震動(dòng)促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染［6］。術(shù)后早期拔出尿管，避免泌尿系感染。術(shù)后在患者下床活動(dòng)之前給予靜脈氣壓泵、抗凝治療，避免深靜脈血栓形成。1.5 觀察指標(biāo) 隨訪12周，分別在干預(yù)前及干預(yù)后 8周、12周采用 Harris評(píng)估患側(cè)關(guān)節(jié)功能［7］，Barthel指數(shù)評(píng)估生活活動(dòng)能力［8］，并記錄隨訪期間并發(fā)癥情況。

表1 兩組患者基線資料比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而干預(yù) 8周、12周時(shí)試驗(yàn)組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較

2.2 生活活動(dòng)能力 試驗(yàn)組干預(yù)后8周、12周Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥 住院期間兩組均有部分患者出現(xiàn)感染、壓瘡等并發(fā)癥，但試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

股骨頸骨折是創(chuàng)傷骨科常見急重癥，老年人群由于多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，發(fā)生率較高。此類骨折以其較高的股骨頭壞死發(fā)生率和骨折不愈合率為臨床治療和患者康復(fù)帶來了較大難度［9］。此外，高齡患者身體條件較差，圍手術(shù)期易導(dǎo)致各類并發(fā)癥，且不及時(shí)和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒稍斐苫紓?cè)關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)護(hù)理雖然取得較好的臨床效果，但多為經(jīng)驗(yàn)傳承或經(jīng)驗(yàn)摸索，在工作中會(huì)存在一定的工作盲目性，且護(hù)理工作缺乏連貫性和量化指標(biāo)。

循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合患者的個(gè)體差異，尋找可能存在的護(hù)理盲點(diǎn)和難點(diǎn)，以客觀證據(jù)為主，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)［10］，遵循“患者-循證證據(jù)-醫(yī)療人員”三位一體、統(tǒng)籌考慮的方針，使護(hù)理活動(dòng)有證可循、有證可依，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性。

該研究針對(duì)高齡股骨頸骨折成立循證護(hù)理小組，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出護(hù)理難題，在提出問題的基礎(chǔ)上，查閱文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找預(yù)防措施，找出影響股骨頸骨折患者恢復(fù)的因素，應(yīng)用已知的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)所獲證據(jù)的可靠性、真實(shí)性做出評(píng)價(jià)，確定最終的護(hù)理方案和具體措施［11］。由于心理因素和疼痛因素是影響患者功能鍛煉的主要因素，而功能鍛煉不佳可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。本研究中對(duì)患者采取積極的心理干預(yù)，樹立康復(fù)的信心，提高治療和護(hù)理的依從性。護(hù)理期間積極鎮(zhèn)痛干預(yù)，降低了康復(fù)鍛煉的難度，極大地促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了患者生存質(zhì)量。

科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)是促進(jìn)高齡股骨頸骨折患者恢復(fù)的有力推動(dòng)因素。循證護(hù)理模式保證了護(hù)理操作的有效性和可靠性，改善了護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量，極大地促進(jìn)了患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量。

［1］李寧，劉昊楠，龔曉峰，等.北京某三甲醫(yī)院股骨頸骨折住院患者現(xiàn)狀的流行病學(xué)分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，48（2）：292-296.

［2］吳靜.術(shù)后早期康復(fù)鍛煉處方對(duì)股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響［J］. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（4）：100-103.

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［11］余虹，吳彩榮.循證護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后自護(hù)能力及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響［J］. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（10）：54-56，64.

［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］