王 霞，許 瑤，許尤琪，孫志廣

江蘇省第二中醫(yī)院(南京 210017)

惡性胸腔積液(Malignant pleural effusion, MPE)是指由肺癌等惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，多見于惡性腫瘤的晚期。其發(fā)生機(jī)制大都與腫瘤刺激胸膜引起炎性反應(yīng)，使臟壁層毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲出，或淋巴管梗阻，淋巴液流體靜壓升高，影響淋巴液的回流等相關(guān)，涉及血管生成素1/2、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、CXCR4/SDF-1等多個通路[1]。靜脈化療對MPE療效欠佳，且全身不良反應(yīng)重。胸腔內(nèi)灌注是腫瘤晚期惡性胸腔積液的主要治療手段，但單一的西藥灌注存在不良反應(yīng)多和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患者很難堅(jiān)持，近年來中西醫(yī)聯(lián)合治療已經(jīng)被證實(shí)具有更好的臨床效果，且副作用小[2-3]。澤漆湯是《金匱要略》中的經(jīng)典方劑，常用于胸腔積液的治療，但現(xiàn)有的報(bào)道大都以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺少多樣本的對照研究。我科以澤漆湯口服聯(lián)合順鉑胸腔灌注以及單獨(dú)順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液患者，并進(jìn)行對比，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液的臨床療效和不良反應(yīng)。

資料與方法

1 一般資料

2014年1月至2016年12月收治60例惡性胸腔積液患者，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對照組：男18例，女12例，年齡58.23±6.03歲，其中非小細(xì)胞肺癌20例，乳腺癌7例，胃癌2例，膽管癌1例。試驗(yàn)組：男20例，女10例，年齡57.30±5.07歲，其中非小細(xì)胞肺癌21例，乳腺癌6例，食管癌3例。兩組患者在年齡、胸腔積液程度、生活質(zhì)量評分等資料方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P?0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過病理、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)確診的晚期惡性腫瘤，B超判定為中等或大量胸腔積液。近1個月內(nèi)未接受化療或局部藥物灌注治療；卡氏生活質(zhì)量(KPS)評分>60分，預(yù)計(jì)生存期>3個月；治療前心肝腎功能基本正常，無嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病等并發(fā)癥。簽署知情同意書。共收入患者60例，按照就診先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，

2 治療方法

患者在B超定位下置入中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，待胸水基本引流干凈后，對照組給以順鉑(規(guī)格：20 mg/支)40 mg+生理鹽水50 ml，由胸腔引流管注入胸腔內(nèi)。灌注前給以地塞米松5 mg、利多卡因2 mg胸腔灌注防止胸膜反應(yīng)。囑患者每15 min翻身1次，使藥物均勻分布于胸膜腔，與胸膜廣泛接觸，增加療效。1周后重復(fù)，共灌注3次。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用澤漆湯口服治療，方藥組成：澤漆45 g，姜半夏12 g，白前9 g，紫菀12 g,桂枝6 g，生姜5 g，黃芩9 g，黨參15 g，甘草3 g。隨癥加減：脾氣虛證，加香砂六君子益氣健脾化痰；肺陰不足，加生脈散潤肺生津；肺氣虛證，加玉屏風(fēng)散益氣固表。1劑/d，常規(guī)水煎煮400 ml，分早晚2次口服。療程4周。隨訪6個月。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

胸腔積液療效遵照WHO(1981)標(biāo)準(zhǔn)評價[4]：完全緩解(CR)為胸腔積液完全消失并至少維持4周以上。部分緩解(PR)為胸腔積液顯著減少(>50%)并維持4周以上。穩(wěn)定(SD)為胸腔積液量減少(25%～50%)或無明顯變化。無效(NC)為胸腔積液仍持續(xù)產(chǎn)生或減少(<25%)或治療過程中死亡。以CR+PR為有效指標(biāo)計(jì)算有效率。生存質(zhì)量根據(jù)KPS評分標(biāo)準(zhǔn)評價。臨床癥狀評分：參照惡性胸腔積液常見癥狀進(jìn)行，包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、納差、乏力，均按4級計(jì)分。無癥狀(0分)，輕度(1分)，中度(2分)和重度(3分)。毒副反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織抗癌藥急性與亞急性毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組治療總有效率比較

治療組完全緩解6例，部分緩解20例，穩(wěn)定2例，無效2例，總有效率為86.67%。對照組完全緩解3例，部分緩解16例，穩(wěn)定6例，無效6例，總有效率為63.33%。組間總有效率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356，P=0.036)。

2 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療前兩組KPS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后治療組KPS改善25例，穩(wěn)定3例，下降2例，改善率83.33%。對照組KPS改善18例，穩(wěn)定5例，下降7例，改善率60%。組間改善率比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.022，P=0.042)。

3 兩組治療前后主要臨床癥狀評分比較

治療前兩組臨床癥狀評分(包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、納差、乏力)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后兩組癥狀均較治療前有改善(P<0.05)。與對照組相比，治療組咳嗽、納差、乏力癥狀改善更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后主要臨床癥狀比較(分)

4 T淋巴細(xì)胞亞群 治療前，兩組患者T細(xì)胞亞群比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+降低，對照組治療前后對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療組CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+降低，治療前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

5 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較 兩組均無明顯的肝腎功能損害及心臟毒性。毒副反應(yīng)主要為胸痛、白細(xì)胞減少及胃腸道反應(yīng)，均為1～2級，無3～4級血液學(xué)和胃腸道毒性，無治療相關(guān)性死亡。

討 論

胸腔灌注化療藥物能提高局部的藥物濃度，產(chǎn)生無菌性胸膜炎，刺激胸膜導(dǎo)致胸腔壁層和臟層間的粘連，降低毛細(xì)血管通透性，減少胸水滲出，而且藥物通過細(xì)胞間孔向腫瘤組織滲透，對腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，殺滅胸腔積液中的癌細(xì)胞，從而又利于控制惡性胸液的快速生長,防止胸水積聚[5]。本次臨床研究顯示：在順鉑胸腔灌注的基礎(chǔ)上，加用澤漆湯口服，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高胸腔積液的治療效果，同時能緩解患者因胸腔灌注順鉑而引起的不良反應(yīng)，提高治療依從性和生存率，促進(jìn)患者下一步的治療。且結(jié)果顯示，單純胸腔灌注順鉑對患者CD4+、CD8+無明顯影響，澤漆湯加減治療后可明顯提高CD4+，降低CD8+，從而使CD4+/CD8+上升，增強(qiáng)患者的免疫功能。

澤漆湯來自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：咳而脈沉者，澤漆湯主之。方中澤漆、半夏化痰利水，白前降氣祛痰，桂枝、生姜溫肺化飲，紫參、黃芩清泄痰熱，人參、甘草益氣補(bǔ)虛。君藥澤漆，又名貓兒眼睛草、五鳳草，性味辛、苦，微寒，有小毒，為大戟科植物澤漆的全草，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫，丈夫陰氣不足”。《本草匯言》云“主治功力與大戟同，較之大戟，澤漆稍和緩而不甚傷元?dú)庖??！币虼藵善崾且晃稙a肺降氣行水而略具補(bǔ)性的藥，用量宜大，30～60g為佳[6]。臣藥紫參最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主心腹積聚，寒熱邪氣，通九竅，利大小便”，現(xiàn)代中藥中的拳參、紫苑、石見穿常與之相對應(yīng)。拳參為蓼科植物，清熱解毒、消腫止血，主治熱病驚搐、破傷風(fēng)、癰腫、瘰疬等；紫菀溫肺消痰，下氣止咳，《本草通玄》“紫苑，辛而不燥，潤而不寒，補(bǔ)而不滯”?！侗静菡贰白显罚聊苋敕?，苦能降氣，故治咳嗽上氣、痰喘，惟肺實(shí)氣壅，或火邪刑金而致咳唾膿血者，乃可用之”。《本草逢原》“紫菀，肺金血分之藥。去蠱毒痿躄者，以其辛苦微溫，能散結(jié)降氣，蠱毒自不能留，痿躄由肺熱葉焦，紫菀專通肺氣，使熱從溲便去耳?！督饏T要略》澤漆湯用以治咳血而脈沉者，咳屬肺，脈沉則血分之病也。亦治下痢肺痛，與紫參同功?！笔姶┗钛?zhèn)痛，清熱解毒，主治噎嗝、痰喘、肝炎、癰腫、瘰疬。結(jié)合眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們使用紫苑代替紫參。全方兼顧扶正祛邪，行氣扶正，瀉肺利水，從溫清兩方面消痰化飲，常用于治療肺系痰飲、肺癌等[7-8]。臨床可見氣急，胸悶脹滿，咳喘，舌質(zhì)紅，脈沉?，F(xiàn)代研究證實(shí)澤漆主要的活性成分包括二萜酯類和黃酮類物質(zhì)，可以通過抑制腫瘤細(xì)胞的生長增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、細(xì)胞毒作用、調(diào)節(jié)免疫抑制腫瘤細(xì)胞逃逸、抗氧化與抗自由基、抗腫瘤轉(zhuǎn)移活性、抑制腫瘤血管形成等多途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[9-10]。澤漆湯對Lewis肺癌荷瘤小鼠有明顯的抗腫瘤作用，機(jī)制可能與其能下調(diào)凋亡抑制蛋白Survivin的表達(dá)相關(guān)[11]。

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