許潔翎，肖 波，李 慧

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州510006)，2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬湛江市第二中醫(yī)院(湛江 524013)， 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省第二中醫(yī)院(廣州 510095)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是臨床常見病，多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，2010年本病全球發(fā)病率高達(dá)11.7%，2017年GOLD提出，COPD在全球死亡原因中排名第四，由于現(xiàn)在暴露于COPD的危險因素日益增多，預(yù)計到2020年COPD作為死亡原因?qū)⑴琶谌Ｔ摬±p綿難愈，給社會經(jīng)濟(jì)造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。COPD成為目前醫(yī)學(xué)巨大的挑戰(zhàn)。目前，西醫(yī)治療仍以擴(kuò)張支氣管，抗炎為主，而單純西醫(yī)治療往往只能控制目前癥狀，容易反復(fù)發(fā)作，中西醫(yī)結(jié)合在治療慢性疾病越來越發(fā)揮出明顯優(yōu)勢。COPD以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，該病患者常有乏力、體重下降和食欲減退表現(xiàn)[2]。本病屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，病性為本虛標(biāo)實(shí)。而對于COPD穩(wěn)定期患者，現(xiàn)代中醫(yī)研究常以補(bǔ)益肺脾腎為主[3]，從辛開苦降、寒熱平調(diào)治法研究本病較少。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分低體重COPD穩(wěn)定期患者常伴有心下痞滿等表現(xiàn)，而這類患者辨證屬“寒熱錯雜證”居多，本研究采用加味半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型COPD穩(wěn)定期患者，取得良好效果。

資料與方法

1 一般資料

選擇2016年6月至2017年3月廣東省第二中醫(yī)院門診及住院部進(jìn)行治療的寒熱錯雜型COPD患者120例，使用隨機(jī)數(shù)字表方法，分成治療組及對照組各60例。治療組：男36例，女24例；年齡55～83歲，平均年齡(66.35±2.16)歲；平均病程(10±0.65)年。對照組：男38例，女22例；年齡56～82歲，平均年齡(65.65±1.36)歲；平均病程(10±0.27)年。兩組病例在性別、年齡、病程、癥狀、肺功能及體重指數(shù)等方面具有可比性。本研究所選患者120例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略2017報告》[1]擬定COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]咳嗽、喘證、肺脹部分診斷依據(jù)擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]結(jié)合嶺南地區(qū)居民體質(zhì)特點(diǎn)擬定。寒熱錯雜證:時有咳嗽氣喘；胃脘痞塞，滿悶不舒，滿而不痛；咳痰色黃但夜間咳甚、形寒怕冷或咳痰色白但白天咳甚，口干口苦；舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。符合以上臨床表現(xiàn)，即可診斷。排除心、肝、腎臟器嚴(yán)重不全；血液系統(tǒng)異常；其他肺部患者；臨床資料不全、拒絕入組者；COPD急性加重患者。

2 治療方法

治療組：給予患者噻托溴銨吸入劑(批號H20060454)治療。每次1吸，1次/d。同時給予半夏瀉心湯加味口服，處方：法半夏、黃芩、干姜各10 g，黨參20 g，黃連3 g，炙甘草、大棗、苦杏仁、甘草、泡地龍、姜厚樸各10 g，炙麻黃9 g，每日1劑，取等計量顆粒劑水沖服成150 ml，午飯后1 h溫服，中藥采用廣東一方制藥廠提供的配方顆粒。隨證加減：脾虛食少、神疲乏力明顯者加黃芪、山藥各30 g，炒白術(shù)10 g；腰膝酸軟、夜尿頻多加山藥30 g，補(bǔ)骨脂、杜仲各10 g；形寒肢冷加附子、桂枝；腹脹明顯加枳殼、香附各10 g；黃痰多者加竹茹、浙貝各10 g；白痰多者加白前、紫蘇子各10 g；寒象不明顯減干姜；熱象不明顯者減黃連、黃芩改成5 g用量。對照組：給予患者噻托溴銨吸入劑，用法同治療組。同時給安慰劑(由大米，及1/10加味半夏瀉心湯原藥組成)治療。兩組治療前均給予膳食指導(dǎo)，保證合理每日熱量攝入，戒煙酒，兩組均以2個月為1個療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計療效。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定。按病情輕重從無、輕、中、重等級癥狀資料積分法分別記為0、1、2、3分，記錄咳嗽、咳痰、氣喘、心下痞滿、納呆5個主要癥狀變化情況，并記錄積分。肺功能評估：采用S-980A1型肺功能儀對治療前后患者進(jìn)行肺功能測定，觀察第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣占肺活量百分比(FEV1/FVC)。6分鐘步行距離 采用Guidelines for the Six-Minute Walk Test 測定[7]體重指數(shù) 參照國際標(biāo)準(zhǔn)測量法和儀器。體重指數(shù)(BMI)：體重(kg)/身高(m2)。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]比較兩組臨床療效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 臨床療效

治療組60例，其中顯效36例，有效20例，無效4例，總有效率93.33%。對照組60例，其中顯效26例，有效20例，無效14例，總有效率76.76%，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗，可認(rèn)為兩組間臨床療效情況有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。

2 中醫(yī)證候評分比較

兩組治療后評分均有降低，且較治療前具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療組治療后各項證候評分均低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分(分)

3 兩組患者治療前后肺功能比較 兩組治療后FEV1和FEV1/FVC均有升高(P<0.05)，治療組治療后FEV1和FEV1/FVC均較對照組高，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組肺功能比較

4 兩組患者治療前后6分鐘步行距離及體重指數(shù)比較 治療組治療后6分鐘步行距離(379.43±12.05)m較治療前(342.58±21.65)m，明顯上升(P<0.05)；治療后兩組間6分鐘步行距離相比，治療組(379.43±12.05)m較對照組(369.34±19.83)m，有所上升(P<0.05)。治療組治療后體重指數(shù)(21.29±1.52) kg/m2較治療前(18.98±1.65) kg/m2明顯上升(P<0.05)；治療后兩組間體重指數(shù)相比，治療組(21.29±1.52) kg/m2較對照組(19.85±1.29) kg/m2有所上升(P<0.05)。

討 論

近年來，中醫(yī)研究認(rèn)為，COPD為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛的病機(jī)以肺脾腎虛為主，治法為補(bǔ)肺益腎、健脾益肺；標(biāo)實(shí)以痰濁、水飲、瘀血為主，治法較多的是化痰祛瘀，補(bǔ)虛化瘀。不同研究者采用上述治療方法均使COPD穩(wěn)定期患者獲益[8]。而對于寒熱錯雜型COPD治療報道較少，本研究認(rèn)為，部分患者在脾虛的基礎(chǔ)上兼有寒熱錯雜的表現(xiàn)?！端氖バ脑础罚骸翱人哉?，肺胃之病也”，指出肺胃均可引起咳嗽。本病寒熱錯雜型患者因年老臟腑功能衰退，又肺病多年，肺在五行屬脾之子，子盜母氣；因COPD患者常有情志抑郁，肝郁克脾；長期使用藥物治療亦傷害脾胃之氣；以上種種原因均可使患者脾胃虛弱，脾胃為陰陽升降的樞紐，脾胃之氣不能旋轉(zhuǎn)于中，引起升降停頓，寒熱互結(jié)，肺氣無法下降，故出現(xiàn)咳嗽氣喘等癥狀，脾胃之氣無法下降，運(yùn)化失常，故出現(xiàn)心下痞滿、不欲飲食及消瘦等表現(xiàn)。氣機(jī)升降失調(diào)，胃土上逆，肺無降路，津液無法流通，是以出現(xiàn)咳痰等癥狀。

加味半夏瀉心湯由半夏瀉心湯合三拗湯加地龍、厚樸組成，此清熱溫寒升陷降逆并用之法也。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，方中用干姜、大棗、炙甘草、人參(可用黨參代替)，以溫補(bǔ)中氣而升降上下，用法半夏溫中降胃氣，以開相火下降之路。用黃芩、黃連可收散漫之熱。寒熱并用，此為大法。本研究中所加三拗湯亦為本病要藥，三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，主治肺系不利之證，本方易麻黃為炙麻黃，旨在減少其發(fā)汗解表作用，加強(qiáng)宣肺平喘之功，杏仁宣降肺氣，化痰止咳，炙麻黃合苦杏仁一宣一降，使氣機(jī)更加暢通，所加地龍，旨在平喘的同時可清肺中的郁熱，炙麻黃配地龍一寒一熱，亦為寒熱平調(diào)。所加厚樸可降逆下氣，亦可燥濕平喘。中氣藥加肺金之藥，旨在脾為肺之母，肺為脾之子，母實(shí)則子強(qiáng)。中氣旋轉(zhuǎn)，氣機(jī)順暢呼吸上下無阻，則咳嗽氣喘等癥狀好轉(zhuǎn)，中氣充足，旋轉(zhuǎn)正常，則無心下痞滿。

在COPD呼吸道癥狀方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變、小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)的破壞，從而引起肺泡和小氣道的附著喪失以及肺彈性回縮力的降低，最終導(dǎo)致氣流受限，從而出現(xiàn)呼吸困難。因此，我們可以通過消除氣道炎癥、擴(kuò)張氣道管腔來治療本病。噻托溴銨吸入劑是目前公認(rèn)治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期較好的長效支氣管擴(kuò)張劑[1]，優(yōu)于其他支氣管擴(kuò)張劑，有報道指出，噻托溴銨吸入劑在治療本病上較使用布地奈德霧化吸入治療取得更好的效果[9],亦有報道噻托溴銨吸入劑較茶堿緩釋片更能改善患者肺功能及其他身體指標(biāo)[10]。而現(xiàn)代越來越多研究表明，中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性肺系疾病較單純使用西醫(yī)治療更能有效改善患者癥狀及健康水平，如有相關(guān)研究報道在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上從“清肺補(bǔ)腎化瘀”、“順應(yīng)臟腑”等法治療本病，均較單純西醫(yī)治療提高了療效[11-12]。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上，加上中醫(yī)辛開苦降、寒熱平調(diào)法，再次證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)越性。中醫(yī)認(rèn)為，辛味藥物能行、能散，可寬胸理氣，宣肺平喘；苦味藥物能泄、能燥，可清除炎癥，化痰止咳。加味半夏瀉心湯中法半夏、炙麻黃、干姜性溫，可起宣肺理氣作用；黃芩、黃連、杏仁味苦，可抑制炎癥；現(xiàn)代藥理表明[13]法半夏、炙麻黃、地龍、厚樸能緩解支氣管平滑肌痙攣，且具有鎮(zhèn)咳祛痰作用；黃芩、黃連可有效抑制多種致病菌；諸藥合用，可改善寒熱錯雜型COPD患者的氣喘咳嗽等癥狀。

在COPD患者體重方面，現(xiàn)代研究認(rèn)為COPD患者低體重指數(shù)可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、厭食等因素有關(guān)[14]，COPD患者低體重可對肺功能，運(yùn)動能力，生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)均有消極影響[15]。COPD患者中體重指數(shù)不達(dá)標(biāo)者相對普遍，當(dāng)前報道從西醫(yī)治療提高COPD患者體重指數(shù)較少，臨床治療以營養(yǎng)支持為主，中醫(yī)大多從益氣健脾為治法。中醫(yī)理論認(rèn)為，對于任何疾病，辨證施治可取得意想不到滿意的效果。半夏瀉心湯常用于治療消化系統(tǒng)疾病，而本研究用來治療慢性阻塞性肺疾病，屬于中醫(yī)“異病同治”，病不同而證同，可用大致相同的治法及方藥，本法緊緊抓住患者寒熱錯雜的病機(jī)，體現(xiàn)了辨證論治的精神實(shí)質(zhì)。方中法半夏可散結(jié)除痞，配合干姜溫中，黃芩及黃連泄熱開痞，是調(diào)和腸胃之妙方?，F(xiàn)代藥理亦表明，半夏瀉心湯具有修復(fù)胃黏膜，雙向調(diào)節(jié)胃腸功能、均衡胃動力和調(diào)節(jié)免疫力作用[16]，故可改善患者消化道癥狀。除了加強(qiáng)康復(fù)及營養(yǎng)支持，找到影響患者體重減輕根源亦顯得重要，由于個人體質(zhì)及表現(xiàn)不同，治法亦應(yīng)不同，中醫(yī)辨證論治體現(xiàn)了治病求本的原則，且現(xiàn)代藥理證實(shí)了中藥的有效成分，故可以促進(jìn)患者食欲增加及營養(yǎng)吸收，提高體重指數(shù)，從而改善患者總體狀態(tài)。

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