王榮寶，楊翠萍*，祝 晶，于艷平

（1.洛陽市第二中醫(yī)院，河南 洛陽 471000 ；2.長春中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，長春 130021）

糖尿病性功能性消化不良，又稱糖尿病胃麻痹或胃潴留，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)運(yùn)動功能降低、胃排空緩慢及動力障礙。由于胃排空不規(guī)則及延遲，胃蠕動減少，表現(xiàn)為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕，癥狀通常在餐后較為嚴(yán)重，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一[1]。胃動力障礙導(dǎo)致血糖波動，影響口服降糖藥的吸收，從而影響患者的基本狀況、臨床治療效果和生活質(zhì)量，重者可致病死率增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃動力障礙是糖尿病性功能性消化不良發(fā)病的關(guān)鍵，血糖控制不佳、迷走神經(jīng)的損傷、胃腸道激素的影響是主要誘因。國外資料顯示：2型糖尿病人群中存在胃腸動力障礙者約為60%，1型糖尿病人群中確診該病的約為30%[2]。中醫(yī)學(xué)無糖尿病性功能性消化不良相應(yīng)的病名?！吨T病源候論》：“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞。”《古今醫(yī)統(tǒng)·嘔吐哆門》中“久病嘔者，胃氣虛不納谷”?！锻馀_秘要》：“病源夫榮衛(wèi)俱虛，氣血不足，停水積飲，在于胃管則藏冷，藏冷而脾不磨，脾不磨則宿谷不化，其氣逆而成胃反也。則朝食暮吐，暮食朝吐。”上述記載與糖尿病性功能性消化不良的病機(jī)有相似之處，中醫(yī)認(rèn)為其主要責(zé)之脾胃。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例為2015年7月－2017年8月間就診于洛陽市第二中醫(yī)院糖尿病和脾胃科門診及住院患者共120例。隨機(jī)分為治療組和對照組各 60 例。治療組男 37 例，女 23 例；年齡 20 ～ 65 歲，平均 43.5 歲；病程 3 個(gè)月～ 21.2 年。對照組男 35 例，女 25 例；年齡 18 ～ 65 歲，平均 43.4 歲；病程 3 個(gè)月～ 21.8年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組患者在年齡、性別、病情、病程、病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞ 0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故參照2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的中國2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時(shí)參照2006年修訂出版的《羅馬Ⅲ：功能性胃腸病》。根據(jù)“功能性胃腸病羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]1）具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹部燒灼感的1項(xiàng)或l項(xiàng)以上；2）通過內(nèi)窺鏡、血液生化、超聲和影像學(xué)檢查，沒有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)。3）排除①有結(jié)締組織病合并明顯抑郁與焦慮或精神障礙者；②伴有消化道潰瘍、出血和膽胰系疾病及嚴(yán)重心、腦、腎功能不全者；③治療前 1 周服用過胃動力藥物的患者。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中治療“痞滿證”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床以胃脘部痞塞、脹滿或脹痛不適，且按之柔軟，壓之不痛；2）發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作在2個(gè)月以上；3）多因飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。凡具備以上1）、2）項(xiàng)，參考3）項(xiàng)及其他癥狀、舌苔、脈象即可診斷。痞滿脾胃虛弱證：主癥見脘腹痞滿，進(jìn)食后加重，胃脘疼痛，喜溫喜按，食欲不振，疲乏無力，語聲低微；次癥見納呆便溏。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：2組病例均采用常規(guī)糖尿病治療方法（如控制飲食、運(yùn)動療法、口服降糖、降脂、抗血小板聚集藥物及皮下注射胰島素治療等）控制血糖。給藥方法：治療組給予枸櫞酸莫沙必利片 5 mg/ 次，3 次 /d，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990317，餐前 15 min 口服；同時(shí)予自擬補(bǔ)氣健脾升清方：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草5 g，炒白芍20 g，升麻10 g，醋柴胡10 g，當(dāng)歸20 g，陳皮10 g。若脹悶重，加枳實(shí)10 g，姜厚樸10 g，木香10 g；濕熱內(nèi)蘊(yùn)伴舌苔厚膩，加制半夏10 g；四肢不溫，畏寒怕冷者加制附子9 g，干姜10 g；納差厭食者加砂仁6 g，神曲30 g。上藥水煎取汁300 mL，分3次餐前口服，1 劑 /d，對照組單用莫沙必利，用法用量同治療組。2組治療時(shí)間為 8 周。

1.4 療效評價(jià)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)及評分法 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療痞滿證的臨床研究指導(dǎo)原則”的標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。將胃脘滿悶，胃脘疼痛、喜溫喜按、納呆、大便溏薄5個(gè)癥狀采用半定量等級資料積分評價(jià)方法，即按無、輕度、中度、重度4個(gè)等級，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、l、2、3分。分別于治療前及用藥后8周進(jìn)行積分記錄，觀察治療前后積分變化，采用尼莫地平法計(jì)算證候積分。

1.4.2 胃鋇餐造影 利用胃鋇餐造影觀察治療前后患者胃排空情況。方法：檢查前3 d禁服高密度藥物，如：碘、鉍、鐵，前一天 20：00前進(jìn)食易消化食物后禁食；檢查當(dāng)日晨，空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)試餐（含300 cal熱量），進(jìn)餐同時(shí)完整吞下包含18根小鋇條的膠囊，同時(shí)口服40%稀鋇溶液10 mL以顯示胃輪廓。此后禁食、水，2 h、4 h后攝站立腹部X線正位片，計(jì)算胃內(nèi)剩余鋇條數(shù)。胃排空率=（18－胃內(nèi)剩余鋇條數(shù)）／18 × 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

表1 2組主要癥狀治療有效率比較 [n =60, （%）]

2組臨床療效對比 對照組60例，顯效20例，有效21例，無效25例，總有效率68%；治療組60例，顯效32例，有效19例，無效3例，總有效率95%。P＜0.05。

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s，n=60）

注：2組治療前后， P ＜0.05

組 別FPG/（mmol/L）P2hPG/（mmol/L）HbA1c/（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 8.19±1.69 6.84±0.43 10.55±2.14 9.13±1.63 8.38±1.77 6.96±0.63治療組 8.45±1.75 6.18±3.11 10.47±2.25 8.13±1.26 8.44±1.82 6.31±0.40

表3 2組治療前后2 h、4 h鋇條排除率比較 [n =60, （%）]

3 討論

糖尿病性功能性消化不良，[6]按其癥候表現(xiàn)可歸屬祖國醫(yī)學(xué)的“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”，本病辨證當(dāng)屬中醫(yī)“痞滿”范疇[7]，正如《傷寒雜病論》所述：“滿而不痛者，此為痞。”糖尿病性功能性消化不良不屬于中醫(yī)病癥的范疇，但此兩者相互關(guān)系的研究在古醫(yī)籍中有據(jù)可查。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病基本病機(jī)是素體陰虛，加之飲食不節(jié)，勞欲過度，情志失調(diào)，致燥熱偏盛，陰精虧損所致，祖國醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴”的范疇[8]。消渴之名，首見于《素問·奇病論》。我國明代醫(yī)家孫一奎最早提出“不能食者必傳中滿鼓脹”，是對糖尿病發(fā)展成為胃輕癱的最早認(rèn)識?！毒霸廊珪てM》曰：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也”。 清代沈金鰲《雜病源流犀燭·腫脹》曰：“痞滿，脾病也。”

在治療方面，目前西醫(yī)首先是在控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)和促胃腸動力藥，或以對癥治療為主，但臨床療效欠佳，西藥治療的不良反應(yīng)較多，易產(chǎn)生耐藥性，且針對長期反復(fù)發(fā)作疾病的患者不良反應(yīng)過大[9]。本研究應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利分散片作用于肌間神經(jīng)與中間神經(jīng)元的5-HT 4受體，促使該受體釋放乙酰膽堿，從而使消化道的運(yùn)動得到增強(qiáng)[10]。

與西醫(yī)相比，中醫(yī)的優(yōu)勢在于辨證論治療效顯著，不良反應(yīng)少。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病性功能性消化不良的基本病機(jī)是脾虛[11-12]，脾胃虛弱導(dǎo)致運(yùn)化無力，升降功能失常則痰飲滯留體內(nèi)，出現(xiàn)痰瘀氣滯之證。脾胃虛弱，津傷內(nèi)熱，消渴日久，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升清降濁的功能失常，胃主通降，以降為和，胃氣不降，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說“濁氣在上，則生

脹”，故應(yīng)補(bǔ)消兼施，因此，治療糖尿病性功能性消化不良（脾胃虛弱型）的基本原則為補(bǔ)氣健脾和升清降濁，方中黨參、黃芪健脾益氣，兩者培補(bǔ)脾胃之氣。黨參甘、微苦平，益氣養(yǎng)陰，偏于清補(bǔ)，補(bǔ)而不燥，防黃芪溫燥傷陰，黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草均有益氣健脾，鼓舞脾胃陽氣之功，升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當(dāng)歸養(yǎng)血和營以助脾，陳皮理氣消痞，枳實(shí)、姜厚樸理氣運(yùn)脾，木香有補(bǔ)中益氣和行氣止痛的功效，能調(diào)節(jié)紊亂的脾胃功能；半夏健脾祛濕、理氣除脹；附子、干姜以溫胃助陽；砂仁、神曲理氣開胃；白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛。葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！狈街胁窈敫文懡?jīng)，主散能升，長于舒展氣機(jī)，疏解郁結(jié)，同時(shí)兼具樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之效；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯、疏肝破氣，與柴胡相配，一升一降，疏肝胃、導(dǎo)壅滯，并奏升清降濁之效[13]，此外，柴胡在方中還具有引諸藥入肝經(jīng)之長。

現(xiàn)代藥理研究表明，黨參、茯苓、甘草、黃芪等補(bǔ)益中氣藥物有增強(qiáng)胃腸平滑肌張力，調(diào)整胃腸功能，提高免疫力[14]；枳實(shí)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力，緩解乙酰膽堿或氯化鋇所致的小腸痙攣 ，可使胃腸收縮節(jié)律增加[15]； 柴胡疏肝利膽，白芍養(yǎng)血柔肝，枳實(shí)寬胸解郁，與甘草共同組成《傷寒論》之名方“四逆散”。現(xiàn)代研究，四逆散能夠調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動，促進(jìn)胃腸蠕動和排空[16-17]。枳實(shí)、白術(shù)相配 ，含有枳術(shù)丸之意 ，可促進(jìn)胃蠕動和排空[18-19]。木香、砂仁能促使腸道蠕動增強(qiáng)[20]。方中白術(shù)苦溫健脾燥濕，黨參益氣和胃，茯苓健脾滲濕，陳皮健脾燥濕理氣，藥理研究表明，健脾益胃的藥物能調(diào)節(jié)胃泌素的分泌和胃蛋白酶的活力水平，增強(qiáng)胃黏膜的再生能力和屏障的作用，促進(jìn)胃腸功能蠕動，提高機(jī)體免疫力[21]。

隨著中醫(yī)藥對糖尿病功能性消化不良的深入研究，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性功能性消化不良較單純西醫(yī)治療療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，患者容易接受，值得臨床進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。但中醫(yī)藥治療糖尿病功能性消化不良的基礎(chǔ)及臨床研究還存在一些問題：1）大多數(shù)文獻(xiàn)只停留在臨床療效的觀察上，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)以及辨證分型。2）實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)報(bào)道太少，目前以小樣本研究居多，研究結(jié)果的可靠性不夠精準(zhǔn)，同時(shí)缺乏有效方藥之間的治療對比。相信隨著醫(yī)療手段、科技的進(jìn)步，中醫(yī)藥對于該病的治療會取得更大的進(jìn)展。

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