李洪濤

[摘要] 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一直被認(rèn)為是可有效解決我國醫(yī)療資源配置不均的手段之一，2014年國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，各地方也陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)配套鼓勵(lì)性文件。政策實(shí)施已有四年時(shí)間，本文通過對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出政策推行中遇到的困難，并提出相應(yīng)的意見建議。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改；醫(yī)療資源配置；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；推行困難；問題與思考

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0144-03

Reflections on the difficulties of practicing multidig professional practitioners under the background of new medical reform

LI Hongtao

Medical Department， Tianjin Medical University General Hospital Airport Hospital， Tianjin 300308， China

[Abstract] Multi-point practice of physicians has long been considered as an effective solution to the uneven distribution of medical resources in our country. In 2014， the State Health Planning Commission issued "Several Opinions on Promoting and Standardizing Multi-point Practicing of Physicians"， related supporting incentive documents were also put out by local commissions. The policy has been implemented for four years. By analyzing the current situation of physicians' multi-point practice， this paper identifies the difficulties encountered in the implementation of the policy and puts forward corresponding opinions and suggestions.

[Key words] New medical reform； Medical resources allocation； Multi-point practice of doctors； Difficulty in implementation； Problems and thinking

醫(yī)療資源配置不均衡是阻礙我國醫(yī)療服務(wù)能力整體提升的瓶頸問題，也是我國新醫(yī)改道路上需要解決的重大障礙。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一直被認(rèn)作是可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)、激發(fā)我國現(xiàn)有醫(yī)療體系活力的關(guān)鍵。近年來，國家和地方也陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)鼓勵(lì)性文件，如國家衛(wèi)計(jì)委于2014年出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》；2017年制定的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》中提出，通過建立區(qū)域注冊(cè)制度、電子注冊(cè)制度、注冊(cè)信息公開和查詢制度，改進(jìn)了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)和科學(xué)配置；國務(wù)院2017年出臺(tái)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中更是明確指出要“完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度?！钡珪r(shí)至今日，各地的實(shí)際執(zhí)行狀況堪憂，在醫(yī)務(wù)人員里也并沒有出現(xiàn)預(yù)計(jì)中的熱捧現(xiàn)象[1-5]。本文對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)中所遇問題的主要原因進(jìn)行分析，并提出進(jìn)一步改進(jìn)的意見與建議。

1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部機(jī)遇

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量有巨大的缺口，如果按照各學(xué)科累加計(jì)算要超過百萬人。國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《“十三五”全國衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》中提出，“十三五”衛(wèi)生計(jì)生人員將增加185.5萬，其中絕大多數(shù)為醫(yī)師。但是，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)數(shù)顯示：2016年，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總診療人次為79.32億，較2015年增長3.0%；出院人數(shù)為2.26億，較2015年增長7.9%；病床使用率為86.8%，其中三級(jí)醫(yī)院為99.1%，二級(jí)醫(yī)院為85.7%，一級(jí)醫(yī)院為61.8%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）同比增加5.6%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）同比增加5.0%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，我國醫(yī)療服務(wù)需求還在快速增長，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量的增加僅僅能符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)增的需求，不能彌補(bǔ)尚存的醫(yī)師數(shù)量缺口。因此，這就為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策實(shí)施提供了良好的外部環(huán)境。

1.2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策基礎(chǔ)

在新醫(yī)改實(shí)施之前，國家對(duì)衛(wèi)生人才的關(guān)注度顯然不夠，醫(yī)療資源配置不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，而在市場需求的客觀規(guī)律下導(dǎo)致醫(yī)師“走穴”的現(xiàn)象頻繁。由于缺少相關(guān)配套法律和政策的支撐，產(chǎn)生了一系列醫(yī)患糾紛問題，進(jìn)而制約了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

新醫(yī)改以來，國家層面多次發(fā)文，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并完善了相關(guān)配套制度。2009 年9月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中，首次明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本定義和操作模式；2014年1月，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》，突破性地提出探索實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理的可行性；2015 年 1 月，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家發(fā)展改革委等五部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》中，明確了關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人事（勞動(dòng)）管理和醫(yī)療責(zé)任方面的指導(dǎo)意見；2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的出臺(tái)，更是將醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首次提到了國家日程。此后，國家衛(wèi)計(jì)委又先后修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的相關(guān)條款?？梢钥闯觯箩t(yī)改制度的陸續(xù)出臺(tái)是開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的一個(gè)重要契機(jī)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的全面推進(jìn)打下了較好的政策基礎(chǔ)。

1.3醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐探索

1.3.1各地分階段探索開展工作 2009年，國務(wù)院下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》中提出了“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，從而拉開了各地探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作的序幕。深圳、北京等地最早進(jìn)行了試點(diǎn)，由于缺乏配套政策的支撐，效果并不理想。以深圳為例，2010～2014年的4年時(shí)間內(nèi)僅僅有328位醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2015年，五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，隨后江蘇、浙江、廣東、云南等地陸續(xù)出臺(tái)地方性配套文件，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)中暴露出來的問題加以解決，使這項(xiàng)工作進(jìn)入了調(diào)整完善期。2017年，國家對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)進(jìn)行了修訂，打通了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律壁壘，至此醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將進(jìn)入全面推進(jìn)的新階段。

1.3.2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展模式主要有以下幾種：一是基于日常工作的院際間會(huì)診和業(yè)務(wù)交流。二是基于合作或幫扶開展的工作，如參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、支援基層社區(qū)，或在簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。三是其他形式，例如以中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院外科主任林峰教授成立的“林峰胃腸腫瘤醫(yī)生工作室”為代表的專病工作室形式，以“萬峰醫(yī)生集團(tuán)”和“張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)”采用PHP模式與各大城市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生集團(tuán)模式，以及如今依靠互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)平臺(tái)，通過智能設(shè)備提供醫(yī)療咨詢服務(wù)的遠(yuǎn)程診療模式。

2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行困境分析

2.1醫(yī)師的困境

隨著國家《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》及各地方配套政策的出臺(tái)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的手續(xù)更加便捷，并明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無需再取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“書面同意”，但必須完成第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作任務(wù)仍然是有勞動(dòng)合同約束的。然而，我國醫(yī)師普遍處于工作壓力大、工作時(shí)間長、工作任務(wù)重的狀態(tài)。2017年國內(nèi)某知名咨詢公司發(fā)布了《中國醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》，其調(diào)研結(jié)果顯示：我國醫(yī)生工作強(qiáng)度高，晉升緩慢且壓力大，77%的醫(yī)生表示曾一周工作超過50個(gè)小時(shí)，43.5%以上表示每月最長留宿8次以上，69.4%正高醫(yī)生每月參加會(huì)議在4次以上；同時(shí)他們的生活質(zhì)量堪憂，42.7%的醫(yī)生休息時(shí)間需繼續(xù)做科研及學(xué)習(xí)充電，83.4%的醫(yī)生用餐時(shí)間不固定，43.4%的醫(yī)生因工作原因無法建立運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，61.5%的醫(yī)生表示心理壓力大。在參與調(diào)研的醫(yī)生中，42.2%來自于三級(jí)醫(yī)院，33.8%來自于二級(jí)醫(yī)院。從數(shù)據(jù)中可以看出，我國醫(yī)生在現(xiàn)有的崗位上工作負(fù)荷已經(jīng)極高，無論是身體上還是精神上都處于疲憊的狀態(tài)。因此，雖然外部政策環(huán)境很好，但醫(yī)生本身缺乏了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主觀能動(dòng)性。

2.2醫(yī)院的困擾

醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展和競爭的根基與動(dòng)力，其培養(yǎng)周期相對(duì)較長，大部分醫(yī)院將醫(yī)師視為自身獨(dú)有的“資源財(cái)富”。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策已然落地，但公立醫(yī)院現(xiàn)行的事業(yè)單位人事制度和社會(huì)保障制度并沒有同時(shí)進(jìn)行改革。醫(yī)師的行業(yè)管理、薪酬福利、職稱晉升以及學(xué)術(shù)發(fā)展等方面依然由第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所決定，原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的態(tài)度會(huì)對(duì)醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的行為產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)解決的是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置不均問題，而在區(qū)域內(nèi)服務(wù)供給總量不變的情況下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量造成沖擊，因此原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不會(huì)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策采取積極的迎合態(tài)度。

2.3監(jiān)管的隱患

作為監(jiān)管部門無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生行政部門主要注重的是醫(yī)療質(zhì)量與安全。公立醫(yī)院提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并不是只靠醫(yī)生獨(dú)自完成的，還需要護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、麻醉等人員的通力配合以及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的保障，僅僅靠醫(yī)生獨(dú)自開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難免下降。而且，很多醫(yī)療技術(shù)是需要機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的，并不是醫(yī)生在原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)可以開展，到其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)也一樣可以開展，因此在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中很可能涉及非法執(zhí)業(yè)的問題，這就為執(zhí)法部門的監(jiān)管帶來了很大的困擾。同時(shí)，我國現(xiàn)行的處理醫(yī)療糾紛的法律如《侵權(quán)責(zé)任法》等，主要是針對(duì)醫(yī)師單點(diǎn)執(zhí)業(yè)來設(shè)定的，因此一旦醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)中發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害，其責(zé)任的劃分必然出現(xiàn)異議，甚至有時(shí)醫(yī)生要直接承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，這也是導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持觀望態(tài)度的原因之一[6-10]。

3關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幾點(diǎn)思考

3.1加快衛(wèi)生人事制度改革，鼓勵(lì)創(chuàng)建醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資源平臺(tái)

目前大部分公立醫(yī)院的醫(yī)師依然遵循著事業(yè)單位的“身份管理”方式，即所謂的“體制內(nèi)”、“單位人”，其思想和行動(dòng)上都變得固化，逐漸喪失創(chuàng)新工作方式的動(dòng)力和勇氣。只有在機(jī)構(gòu)用人方式、薪酬福利、職稱晉升以及養(yǎng)老保障等醫(yī)院管理模式和人事制度方面做出重大調(diào)整，將醫(yī)師的身份“松綁”，賦予其充分的自由選擇權(quán)，才可能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時(shí)，可探索搭建統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理平臺(tái)，既便于醫(yī)師根據(jù)自身精力和時(shí)間主動(dòng)參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作，又可幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按需所取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，充分起到醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用。

3.2完善配套法律法規(guī)建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的信心

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)制度已陸續(xù)出臺(tái)，但一項(xiàng)政策的出臺(tái)實(shí)際上就是對(duì)法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和規(guī)避，才能使制度更好地得以實(shí)施。而我國現(xiàn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度仍處于政策層面運(yùn)行，這與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國行政許可法》是相違背的。因此，要解決立法的滯后問題，使醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任等協(xié)議得到法律層面的支持，減少多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)師的后顧之憂[11-15]。

3.3構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，豐富醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管手段

在國外，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是支撐醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的基礎(chǔ)，通過保險(xiǎn)公司的介入，可合理分擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)各方承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，最大程度減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國在推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)程中，也應(yīng)逐步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)，開發(fā)以醫(yī)師為主體保障對(duì)象的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)種類，降低醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所帶來的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、衛(wèi)生行政等部門的監(jiān)督職能，建立多維度的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)考評(píng)機(jī)制及退出機(jī)制，不斷加強(qiáng)醫(yī)生個(gè)人的自律性教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，保證醫(yī)療質(zhì)量，力爭實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理再配置，確保我國新一輪醫(yī)改取得成功。

新醫(yī)改背景下醫(yī)療市場對(duì)醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求愈加旺盛，只要解決好當(dāng)前遇到的相關(guān)問題，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的積極性與主動(dòng)性，就可以使我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源得到更大的優(yōu)化，并可以利用市場機(jī)制來有效地緩解百姓“看病難”、“看病貴”的問題。

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（收稿日期：2017-12-04）