徐珍望 劉佳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石 435000

卵圓孔未閉是先天性心臟病的一種，成人檢出率約為20%～30%，由于卵圓孔未閉并非真正的房間隔組織缺失，多數(shù)患者心臟血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)發(fā)生明顯改變[1]。但有研究指出，卵圓孔未閉與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，且未閉卵圓孔為反常栓塞提供的通道，可使患者不明原因腦卒中、體循環(huán)栓塞發(fā)生率大幅升高[2]。我院于2015年8月—2017年4月，將經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）用于91例卵圓孔未閉患者介入封堵術(shù)的引導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 介入封堵術(shù)

91例卵圓孔未閉患者均有明顯偏頭痛癥狀，符合介入封堵術(shù)治療適應(yīng)證[3]，隨訪時(shí)間＞3個(gè)月。91例患者中，男34例，女57例，年齡15～61歲，平均（38.16±11.47）歲。

使用iE33型超聲診斷儀（荷蘭Phillips公司），經(jīng)食道檢查探頭頻率2～7 MHz，行咽部利多卡因麻醉，取右側(cè)臥位，于食管中下段、距門齒40 cm處置入食道探頭，仔細(xì)觀察房間隔、繼發(fā)性與原發(fā)隔間縫隙長(zhǎng)度及寬度等食管內(nèi)相關(guān)情況[4]。而后取平臥位，將生理鹽水注入肘靜脈通路，觀察左心內(nèi)過隔微氣泡數(shù)量，行全麻，按照TEE檢查結(jié)果選擇合適型號(hào)的卵圓孔未閉封堵器，穿刺股靜脈，向右心房置入6F右心導(dǎo)管及導(dǎo)絲，于TEE引導(dǎo)下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過卵圓孔送至左心房、左上肺靜脈。沿下腔靜脈、右心房及未閉卵圓孔，將封堵器輸送長(zhǎng)鞘置入左心房，沿輸送長(zhǎng)鞘置入封堵器，完成封堵[5]。術(shù)畢行TEE檢查，明確封堵效果良好且未見血壓、心電異常后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林3個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前卵圓孔長(zhǎng)度、形狀等TEE二維表現(xiàn)，整理患者隨訪資料，比較其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月頭痛影響測(cè)定-6（HIT-6）評(píng)分變化[6]，術(shù)后3個(gè)月采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖造影（c-TTE）復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TEE檢查結(jié)果

91例卵圓孔未閉患者中，77例（84.62%）經(jīng)術(shù)前TEE明確診斷，其余14例經(jīng)右心聲學(xué)造影明確診斷。卵圓孔直徑＜1 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)以縫隙狀、狹長(zhǎng)通道狀為主，卵圓孔直徑2 mm～＜3 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)?？梢姾喜⑴虺隽?。見表1。

表1 不同卵圓孔直徑患者術(shù)前TEE二維表現(xiàn)比較（n）

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

91例患者均于TEE引導(dǎo)下成功置入封堵器，成功率為100.00%，術(shù)畢TEE檢查示封堵器位置固定、房室瓣功能正常，未見房水平過隔分流信號(hào)?；颊咝g(shù)前HIT-6評(píng)分（66.18±4.75）分，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月分別降至（51.02±5.86）分、（40.71±4.65）分，患者術(shù)后HIT-6評(píng)分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。術(shù)后3個(gè)月，8例術(shù)前c-TTE示右向左分流者，7例（87.50%）明顯改善。

表2 卵圓孔未閉患者術(shù)前、術(shù)后HIT-6評(píng)分分布變化比較（n/%）

3 討論

卵圓孔未閉是一種常見的右向左分流通道，占所有右向左分流疾病的95%以上[7]。除導(dǎo)致偏頭痛癥狀外，已有大量研究證實(shí)了卵圓孔未閉與腦血管事件的相關(guān)性，其機(jī)制與卵圓孔未閉所致左、右心房交通形成有關(guān)，這一變化為反常栓塞提供了便利通道，隨著右向左反常血流，反常栓子可進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)隱源性腦卒中、反復(fù)卒中發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作等不良事件[8-9]。因此，近年來卵圓孔未閉的介入封堵術(shù)指征持續(xù)拓展，旨在控制偏頭痛等癥狀以及預(yù)防腦血管終點(diǎn)事件[10]。

由于TEE不適感明顯，既往臨床實(shí)踐中多將對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、c-TCD用于卵圓孔未閉的初步篩查，盡管TTE、c-TCD具有無創(chuàng)、操作方便的優(yōu)勢(shì)，但其卵圓孔未閉檢出準(zhǔn)確率以及對(duì)右向左分流流量的定量判斷價(jià)值仍有待提高[11]。作為卵圓孔未閉診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，TEE檢查中食管探頭與左房距離較近，其聲束不受胸骨等結(jié)構(gòu)的影響，故能夠避免TTE無法清晰顯示卵圓窩結(jié)構(gòu)的弊端，亦可解決c-TCD難以直接評(píng)估右向左分流通道的局限性，從而清晰、直觀、準(zhǔn)確地顯示原發(fā)隔與繼發(fā)隔間融合情況[12-13]。因此，此次TEE術(shù)前診斷卵圓孔未閉的準(zhǔn)確率達(dá)到84.62%。同時(shí)，在TEE二維表現(xiàn)的觀察中，發(fā)現(xiàn)不同直徑卵圓孔的二維表現(xiàn)存在一定差異，如卵圓孔直徑＜1 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)以縫隙狀、狹長(zhǎng)通道狀為主，而卵圓孔直徑2 mm～＜3 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)?？梢姾喜⑴虺隽觯@一方面印證了TEE在通過雙房上下腔靜脈切面清晰判斷卵圓孔長(zhǎng)度、形狀方面的積極作用，另一方面，也說明不同卵圓孔直徑可引發(fā)相應(yīng)病理生理改變，故可為TEE下卵圓孔未閉的診斷提供一定參考[14]。

通過TEE引導(dǎo)，介入封堵術(shù)中可明確穿刺位置、選擇合適封堵器型號(hào)，同時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵器置入后是否存在殘余分流、瓣膜反流，能夠?yàn)榉舛缕髦萌胄Ч脑u(píng)估提供直觀參考[15]。在本次研究中，患者TEE引導(dǎo)下封堵器置入成功率達(dá)到100%，且術(shù)畢未見房水平過隔分流信號(hào)，說明TEE在術(shù)前診斷與定位、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后評(píng)估封堵效果中發(fā)揮了重要作用，在確保介入封堵術(shù)成功率、提高手術(shù)安全性與有效性方面具有積極價(jià)值[16]。

作為卵圓孔未閉患者最常見的臨床癥狀，偏頭痛的發(fā)生與持續(xù)可對(duì)患者生活質(zhì)量造成明顯影響，本研究結(jié)果示，患者介入封堵術(shù)前HIT-6評(píng)分≥60分者占比高達(dá)78.02%，而HIT-6評(píng)分超過60分意味著頭痛對(duì)患者家庭、工作、學(xué)業(yè)或社會(huì)活動(dòng)造成了明顯影響，其生活質(zhì)量顯著下降[17]。術(shù)后3個(gè)月，患者HIT-6評(píng)分較術(shù)前下降20分以上，且評(píng)分＜50分者占比接近50%，意味著多數(shù)患者偏頭痛癥狀消失，或生活質(zhì)量受偏頭痛癥狀的影響明顯減輕，印證了介入封堵術(shù)對(duì)于緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的顯著效果。需要注意的是，仍有1例患者術(shù)后3個(gè)月c-TTE檢查示右向左分流未見明顯改善，考慮與封堵裝置選擇不當(dāng)所致分流殘余有關(guān)，而當(dāng)前封堵裝置與封堵方法尚無法完全避免這一現(xiàn)象的發(fā)生[18]，因此，在今后的臨床中，進(jìn)一步探尋封堵器的選擇標(biāo)準(zhǔn)、研發(fā)新型封堵器，對(duì)于提高手術(shù)效果、確保治療質(zhì)量也有著重要意義。

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