趙娜，王葉飛，余幼芬，沈軍英，俞怡

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤類型之一。目前根治手術(shù)是乳腺癌患者首選和主要治療手段，但患者術(shù)后因淋巴及血液回流障礙易誘發(fā)患側(cè)上肢水腫。流行病學(xué)報(bào)道顯示，總體發(fā)生率可達(dá)8%～30%；如不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致上肢功能障礙及活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降明顯[1-2]。浙江省舟山市婦幼保健院于2014年10月開始針對行乳腺癌根治手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)，筆者將比較實(shí)施前后 1年術(shù)后水腫發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、簡明健康調(diào)查問卷評分及臨床護(hù)理滿意度；探討圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)用于乳腺癌根治術(shù)后患者效果探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月開始針對行乳腺癌根治手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)，以實(shí)施前后1年分別設(shè)為對照組和觀察組，每組各選取100例。入選患者均經(jīng)手術(shù)病理活檢確診乳腺癌，符合根治術(shù)指征[4]：年齡18～65歲，小學(xué)及以上受教育程度，KPS評分≥80分；同時(shí)排除合并轉(zhuǎn)移、既往接受放化療、術(shù)后切口愈合不良及臨床資料不全者。對照組年齡32～64歲，平均（56.70±6.31）歲；病變位置：左側(cè)41例，右側(cè)59例；受教育程度：小學(xué)10例，初中23例，高中47例，?？萍耙陨?0例。觀察組年齡 34～ 65歲，平均（56.62±6.28）歲；病變位置：左側(cè) 44例，右側(cè)56例；受教育程度：小學(xué)12例，初中24例，高中46例，?？萍耙陨?8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。術(shù)畢返回病房取平臥位，患肢下方墊軟枕抬高10°～15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)手指及腕部。

1.2.2 觀察組 （1）提前觀看術(shù)后功能鍛煉相關(guān)視頻，由專人進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，熟悉主要功能鍛煉內(nèi)容。（2）護(hù)理人員在術(shù)后結(jié)合示范圖片進(jìn)行一對一講解，并對上肢功能鍛煉方法進(jìn)行示范；術(shù)后24 h內(nèi)保持患肢處于功能位，指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)以下手指活動(dòng)鍛煉，由小指至拇指，每 4小時(shí)鍛煉1次，10下/次。（3）術(shù)后第1～3天活動(dòng)腕關(guān)節(jié)和握拳，50 下/次，2 次/d；（4）術(shù)后第 4 天開始行屈肘運(yùn)動(dòng)，10min/次，2 次/d。（5）引流管拔除后第1天按摩前臂、周圍肌群及肩峰按摩，待肌肉放松后進(jìn)行6節(jié)功能鍛煉操，播放時(shí)配合音樂，每次4個(gè)8拍，2次/d。（6）手術(shù)切口拆線后進(jìn)行患側(cè)上肢按摩，平臥位患側(cè)手抓住懸繩位，保證上肢與軀干成角60°，同時(shí)健側(cè)握患側(cè)手臂，自遠(yuǎn)及近按摩，每次10min，2次/d。（7）出院時(shí)指導(dǎo)患者獨(dú)立掌握6節(jié)獨(dú)立鍛煉操和進(jìn)行全身活動(dòng)，以保證出院后居家鍛煉，每次30 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月上肢水腫發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；上肢水腫判定標(biāo)準(zhǔn)為自覺肢體腫脹，柔軟程度下降，且周徑較健側(cè)增加[3]。（2）采用量角器測量前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動(dòng)度。（3）生活質(zhì)量評價(jià)采用簡明健康調(diào)查問卷評分進(jìn)行[4]，分值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。（4）護(hù)理滿意度評價(jià)采用選項(xiàng)法。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后水腫發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后水腫發(fā)生率均顯著低于對照組（均＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于對照組（均＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后簡明健康調(diào)查問卷評分比較 對照組和觀察組患者術(shù)后簡明健康調(diào)查問卷評分分別為（73.89±4.40）和（81.26±5.93）分；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =2.890.05）。

2.4 兩組臨床護(hù)理滿意度比較 對照組非常滿意35例，滿意44例，一般17例，不滿意4例，護(hù)理滿意度為79.00%；觀察組非常滿意67例，滿意30例，一般3例，不滿意 0例，護(hù)理滿意度為97.00%。觀察組臨床護(hù)理滿意度顯著高于對照組（2=8.44＜ 0.05）。

表1 兩組術(shù)后水腫發(fā)生率比較 例（%）

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后上肢水腫發(fā)生與淋巴液回流障礙密切相關(guān)[4]。已有研究顯示，乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫發(fā)生主要原因包括：乳腺癌根治術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃后，上肢淋巴液回流受阻，出現(xiàn)皮下水腫增生；術(shù)后腋窩感染；醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜炎及纖維化；術(shù)后加壓包扎過緊；患者高齡、肥胖等個(gè)人因素；其中淋巴液回流受阻被認(rèn)為是導(dǎo)致乳腺癌根治術(shù)后上肢水腫發(fā)生主要原因[5-7]。

圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)在常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上，于術(shù)前即對患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教，通過術(shù)后早期系統(tǒng)化功能鍛煉可促進(jìn)淋巴和血液回流，預(yù)防遠(yuǎn)期水腫發(fā)生[8]；同時(shí)患者因手術(shù)影響胸部美觀性損傷、切口疼痛導(dǎo)致多種不良心理狀態(tài)產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致失眠、抗拒活動(dòng)等行為反應(yīng)[9]；而此類不良心理可對早期功能鍛煉依從性和效果產(chǎn)生不利影響，故術(shù)前針對患者進(jìn)行有效健康宣教，以提高其對于肢體水腫危害性重視程度和護(hù)患間合作順暢度[10]。護(hù)理人員通過安排患者在術(shù)前觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉視頻資料并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，有助于增強(qiáng)圍手術(shù)期功能鍛煉熟悉程度，降低術(shù)后功能鍛煉實(shí)施難度，在緩解心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，有效改善功能鍛煉依從性[11]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者在音樂配合下完成常規(guī)功能鍛煉操，能促進(jìn)肌肉主、被動(dòng)節(jié)律性收縮松弛，進(jìn)而促進(jìn)靜脈血液和淋巴組織液回流速度加快，肌肉粘連、萎縮及周圍水腫程度和風(fēng)險(xiǎn)亦隨之下降；同時(shí)拆線后加強(qiáng)對上肢按摩還能夠緩解肢體痙攣狀態(tài)，進(jìn)一步提高淋巴液回流速率[12]。

已有報(bào)道顯示，科學(xué)合理肢體功能鍛煉有助于改善局部淋巴循環(huán)狀態(tài)，提高橫紋肌收縮程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)肌間淋巴液向心移動(dòng)；其中上肢抬舉運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮，腹式呼吸調(diào)節(jié)胸廓內(nèi)壓力均可達(dá)到促進(jìn)淋巴回流目的[13]。本文結(jié)果顯示圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)應(yīng)用有助于降低行乳腺癌根治手術(shù)患者水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本文結(jié)果還表明行乳腺癌根治手術(shù)患者接受圍手術(shù)期連續(xù)功能鍛煉干預(yù)在提高日常生活質(zhì)量、建立和諧護(hù)患關(guān)系方面優(yōu)勢明顯。

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