老年病人在發(fā)生呼吸衰竭時,機械通氣作為現(xiàn)階段有效的搶救和治療手段,已經(jīng)在臨床上被普遍認同。但隨著呼吸機的大量推廣和使用,長期機械通氣(15～30 d)的病人容易產(chǎn)生呼吸機依賴[1]。呼吸機依賴是機械通氣的主要并發(fā)癥,有研究發(fā)現(xiàn),伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、呼吸機疲勞或萎縮等基礎病的病人撤機過早造成撤機失敗的死亡率可高達60%[2]。長期機械通氣增加了病人的住院時間、死亡率和住院成本,臨床研究亦發(fā)現(xiàn)越早撤機,對病人的預后越有利[3],所以對長期機械通氣的病人進行早期的成功撤機是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究對老年長期機械通氣病人撤機的影響因素進行回顧性分析,從而探討撤機的策略。

1 資料和方法

1.1 病例篩選 對我院2012年9月至2015年9月期間167例ICU行長期機械通氣治療的病人進行篩選。入選標準:(1)符合呼吸衰竭診斷[4]的病人；(2)年齡≥60歲；(3)機械通氣時間>10 d仍不能撤機；(4)ICU住院時間在10～30 d之間；(5)病例資料完整。排除標準:(1)明確的由腦損傷所致的不可恢復自主呼吸者；(2)由于各種原因放棄治療者。經(jīng)過篩選共納入病人50例,其中男35例,女15例,年齡60～86歲,平均(73.44±7.87)歲。

1.2 入選病例分組 50例入選病人根據(jù)撤機成功與否分為撤機成功組(27例)和撤機失敗組(23例)。撤機成功是指撤出氣管導管后的48 h內(nèi)未再行機械通氣。撤機失敗是指病人行自主呼吸試驗失敗或拔出氣管導管后又復插,抑或在48 h內(nèi)死亡。臨床撤機成功后的病人自己感覺舒適,可行自主呼吸試驗,各項生理指標(血壓、呼吸、心率等)穩(wěn)定,理化檢查未提示酸中毒及低氧血癥。撤機失敗病人臨床表現(xiàn)精神差,有汗多、乏力、心慌、呼吸急促、紫紺等表現(xiàn),理化指標可有呼吸頻率>30次/min,心率較前增加>20次/min,血壓升高≥20%,血氣分析提示有酸中毒或低氧血癥[5]。

1.3 觀察指標 將2組病人入院時的一般情況(年齡、住院時間、機械通氣時間、氣管切開否)、主要原發(fā)病(心力衰竭、重癥肺炎、腦卒中、重癥顱腦損傷、其他)、原發(fā)病個數(shù)、輔助檢查[白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血清白蛋白(Alb)、血糖(GLU)、肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、中心靜脈壓(CVP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、鉀(K)、鈉(Na)、血肌酐(Cr)等]進行對比分析,并對機械通氣后第1天內(nèi)最差理化檢查指標進行急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)結果進行對比分析。

2 結果

2.1 2組基礎資料比較 2組病人在年齡、住院時間、機械通氣時間以及氣管切開情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎資料比較

2.2 2組主要原發(fā)病及原發(fā)病個數(shù)比較 撤機成功組病人主要原發(fā)病構成(χ2=3.864,P=0.569)和原發(fā)病個數(shù)(χ2=0.504,P=0.777)與撤機失敗組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2，3。

表2 2組主要原發(fā)病比較(n,%)

表3 2組原發(fā)病個數(shù)比較(n,%)

2.3 2組各理化指標及APACHEⅡ評分對比 2組病人APACHEⅡ評分、血清Alb水平比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他理化指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組各理化指標及APACHEⅡ評分對比

注:與撤機成組比較,*P<0.05

3 討論

老年病人長期機械通氣后的成功撤機一直以來作為臨床診療的重中之重,嚴重影響著病人的預后。有研究發(fā)現(xiàn),老年病人機械通氣后易產(chǎn)生依賴,而且撤機成功率較低[6]。

3.1 病人主要原發(fā)病對長期機械通氣病人撤機的影響 慢性阻塞性肺病、心力衰竭、重癥肺炎、腦卒中、重癥顱腦損傷等是本研究納入病人的主要原發(fā)病,其中慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭是老年人主要誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)病。慢性阻塞性肺疾病病人支氣管壁充血、腫脹、增生,管壁平滑肌痙攣,管腔內(nèi)分泌物增多蓄積、異物等阻塞影響肺部通氣功能、導致通氣障礙,誘發(fā)呼吸衰竭,另外慢性阻塞性肺病能夠引起肺動脈高壓參與血液循環(huán),影響機體循環(huán)系統(tǒng)加重呼吸衰竭[7]。目前研究普遍認為,心力衰竭病人的心輸出量明顯降低,氧氣在肺內(nèi)交換之后,由于心功能低下,血供不足,導致全身氧的供應缺乏,從而使缺氧狀態(tài)下的呼吸肌功能下降[8]。同時,當左心功能不全時,胸腔內(nèi)壓力發(fā)生變化,全身的靜脈回流增加,容易產(chǎn)生肺淤血,使肺的順應性降低,肺臟淤血水腫,氧氣在肺部的交換受到影響,當產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒時,無疑是對呼吸衰竭病人雪上加霜。本研究中呼吸衰竭病人撤機成功與否與主要原發(fā)病種類和原發(fā)病數(shù)量均無關(P>0.05)。分析主要原因是:與本研究樣本量較小有關,未來我們將增加研究樣本數(shù),增加檢驗效能。

3.2 APACHEⅡ評分對長期機械通氣病人撤機的影響 隨著年齡的增長,病人的機體功能逐步退化,臟器功能減退,健康狀況較差,多種疾病合并發(fā)生,這就增加了長期機械通氣的老年病人撤機的復雜性和困難性。APACHEⅡ評分是國際上廣泛認可的用于評估危重病人病情的評分系統(tǒng),同時可以預測病人的預后。臨床研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評分越高的病人病情越危重,多伴有血流動力學不穩(wěn)定,消化、呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)的功能障礙,這就導致了長期機械通氣撤機的高失敗率以及高病死率[9]。國外有研究報道,應用APACHEⅡ評分可以預測25 d內(nèi)的病人撤機成功率[10]。在以APACHEⅡ評分為分組標準的一項有關呼吸機相關性肺炎的臨床研究中發(fā)現(xiàn),評分>20分組的死亡率明顯高于評分<20分組[11]。本研究結果顯示撤機成功組的APACHEⅡ評分明顯低于撤機失敗組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明長期機械通氣的老年病人,基礎疾病越差,撤機成功率越低。積極治療原發(fā)病,控制病情的惡化和進展是老年長期機械通氣撤機成敗的關鍵。

3.3 Alb對長期機械通氣病人撤機的影響 Alb是維持機體正?；顒雍透飨到y(tǒng)功能穩(wěn)定的重要物質(zhì)。人體內(nèi)的Alb水平同時可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。長期機械通氣的老年病人由于呼吸機的應用,一方面不可避免地增加了感染的風險,加速了體內(nèi)的新陳代謝,使Alb消耗增加;另一方面,由于病人應激反應導致了機體對Alb的合成減少,當Alb匱乏時,機體的呼吸肌功能亦受到影響,誘發(fā)肌肉功能下降甚至萎縮,從而導致了撤機的失敗。有研究發(fā)現(xiàn),機械通氣行氣管插管7 d以上的病人Alb水平較7 d以下的病人明顯降低,該試驗認為長期機械通氣撤機困難與Alb的低水平有關[12]。國外學者用多因素Logistic回歸分析得出Alb水平是影響機械通氣病人撤機的獨立危險因素[13]。本研究2組病人Alb水平差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此推測長期機械通氣老年病人血清Alb水平可以對撤機的成功與否有一定的預測作用,在臨床上,預防長期機械通氣病人低蛋白血癥的發(fā)生對成功撤機亦有積極的作用。

總而言之,影響長期機械通氣老年病人撤機的影響因素是多方面的,積極治療原發(fā)病,尤其是對心力衰竭的控制,同時預防低蛋白血癥的發(fā)生對成功撤機有積極的作用。

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