朱小鳳， 張莉， 張永恒， 趙瑋琳

分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程。2009年以來(lái)，新醫(yī)改重心之一即是加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系[1]，從而構(gòu)建“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))”的就醫(yī)格局[2-3]。四川省于2014年出臺(tái)《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》，要求逐步建立規(guī)范的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療服務(wù)模式，切實(shí)降低百姓醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。然而分級(jí)診療制度的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)狀況不盡如人意，主要表現(xiàn)在大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象并沒(méi)有得到明顯改善。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是實(shí)施分級(jí)診療的執(zhí)行者，其對(duì)開(kāi)展分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認(rèn)識(shí)和支持程度，直接影響患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度和就醫(yī)選擇[5]。本研究從醫(yī)務(wù)人員角度出發(fā)，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度及行為情況，分析影響實(shí)施分級(jí)診療的因素，為下一步有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行引導(dǎo)、教育、宣傳提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過(guò)查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，采用醫(yī)務(wù)人員自填問(wèn)卷的方式進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容包含：①醫(yī)務(wù)人員的基本情況；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況；③醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級(jí)診療實(shí)施困難的原因分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1經(jīng)雙人雙錄入資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度及行為的影響因素分析采用二分類Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員的基本情況

465名醫(yī)務(wù)人員分別來(lái)自城區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一級(jí)別的人數(shù)基本均衡。其中，男性118名，占25.4%，女性347名，占74.6%；平均年齡為35.00±8.39歲，平均工作年限為13.00±9.30年。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員73.8%來(lái)自臨床一線科室；文化程度以大學(xué)本科畢業(yè)為主，占56.8%，其次是大專學(xué)歷，占29%；職稱類型中，醫(yī)生占37.4%，護(hù)士占44.5%，醫(yī)技人員占10.5%，行政人員占7.5%；83.2%集中在中級(jí)職稱及以下。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知、態(tài)度及行為情況

被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的知曉程度高，達(dá)97.8%；87.7%的醫(yī)務(wù)人員贊成實(shí)施分級(jí)診療制度；61.1%的醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得該市的分級(jí)診療方案可行；77.4%的醫(yī)務(wù)人員所在單位領(lǐng)導(dǎo)支持實(shí)施分級(jí)診療制度；50.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療制度可以緩解老百姓就醫(yī)困難的問(wèn)題；53.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療制度不能緩解老百姓就醫(yī)費(fèi)用高的問(wèn)題；77.0%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)向前來(lái)就診的患者介紹分級(jí)診療制度。轉(zhuǎn)診人數(shù)方面，僅13.4%的醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)多。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知、態(tài)度及行為情況 n，%

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度及行為的影響因素分析

以醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、文化程度、職稱類型及職稱級(jí)別為自變量，每個(gè)自變量的最后一個(gè)變量為參考變量。分別將醫(yī)務(wù)人員是否贊成實(shí)施分級(jí)診療(態(tài)度)及是否向患者介紹分級(jí)診療制度(行為)作為應(yīng)變量，采用二分類Logistic回歸方法進(jìn)行分析，變量定義及賦值見(jiàn)表2。

結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、文化程度、職稱級(jí)別對(duì)是否贊成實(shí)施分級(jí)診療(態(tài)度)有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員相比，更加贊成實(shí)施分級(jí)診療；與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大專及以下學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員與本科及以上學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員與相比，更加贊成實(shí)施分級(jí)診療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員與高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員相比，更加贊成實(shí)施分級(jí)診療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與中級(jí)職稱人員相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度及行為影響因素的變量賦值

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的態(tài)度及影響因素分析

醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、職稱級(jí)別，醫(yī)務(wù)人員是否贊成實(shí)施分級(jí)診療對(duì)是否向患者介紹分級(jí)診療(行為)有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員相比，更愿意向患者介紹分級(jí)診療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員與高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員相比，更愿意向患者介紹分級(jí)診療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與中級(jí)職稱人員相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。贊成實(shí)施分級(jí)診療的醫(yī)務(wù)人員更加愿意向前來(lái)就診的患者介紹分級(jí)診療制度。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的行為的影響因素分析

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療實(shí)施困難的原因分析

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級(jí)診療實(shí)施困難的主要原因?yàn)椋毫?xí)慣去大醫(yī)院(72.3%)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差(68.8%)、基層醫(yī)生水平低(54.2%)。見(jiàn)表5。

表5 分級(jí)診療實(shí)施困難的原因 n，%

3 討論

本次研究中醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉率及贊同率都較高，分別為97.8%和87.7%，說(shuō)明分級(jí)診療的知識(shí)普及取得了初步的效果。然而僅有61.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為本市的分級(jí)診療實(shí)施方案可行，尚有26.6%的醫(yī)務(wù)人員并不知曉分級(jí)診療實(shí)施方案。說(shuō)明在新醫(yī)改政策導(dǎo)向下，大部分醫(yī)務(wù)人員雖然清楚分級(jí)診療這項(xiàng)制度，但是對(duì)于如何具體實(shí)施仍然比較迷茫，甚至不知道實(shí)施方案。同時(shí)近一半的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級(jí)診療不能夠解決居民就醫(yī)困難和費(fèi)用高的問(wèn)題，說(shuō)明其對(duì)分級(jí)診療的效果持懷疑態(tài)度，這無(wú)疑會(huì)成為分級(jí)診療實(shí)施的阻礙因素。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分級(jí)診療實(shí)施方案的宣傳，使其更加理解分級(jí)診療的意義及如何具體實(shí)施，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)由抽象變?yōu)榫唧w，并運(yùn)用到實(shí)際工作中，促進(jìn)分級(jí)診療更好地實(shí)施。

本研究結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職稱級(jí)別低及文化程度較低的醫(yī)務(wù)人員更加贊成實(shí)施分級(jí)診療；同時(shí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職稱級(jí)別低的醫(yī)務(wù)人員也更加愿意向患者介紹分級(jí)診療。究其原因，可能是群眾的自由就醫(yī)選擇導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門庭若市”，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，無(wú)暇顧及除了臨床工作之外的教學(xué)、科研工作，因此更加具有調(diào)整患者結(jié)構(gòu)、提高病床周轉(zhuǎn)率、提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的意向。職稱級(jí)別低、文化程度低的醫(yī)務(wù)人員在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本都屬于住院醫(yī)師，承擔(dān)著最繁重的臨床一線工作，但薪酬卻普遍低于高學(xué)歷、高職稱醫(yī)務(wù)人員，因此更加具有分流患者減少工作量的愿望。同時(shí)這部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院多承擔(dān)“常見(jiàn)病、多發(fā)病”的診治，對(duì)其在醫(yī)療實(shí)踐中提升職業(yè)技能存在一定的困難，因此更加希望通過(guò)分流“普通”患者為學(xué)習(xí)處置“疑難”患者留出時(shí)間與精力。因此，就職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具有本科及以上學(xué)歷和高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生行政部門應(yīng)重點(diǎn)宣傳引導(dǎo)的對(duì)象，加強(qiáng)對(duì)這部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分級(jí)診療的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從而全面提高各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的認(rèn)可度和支持度。

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“患者習(xí)慣去大醫(yī)院、基層醫(yī)生水平低、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差”是分級(jí)診療實(shí)施困難的主要原因。在我國(guó)，患者具有自主擇醫(yī)的權(quán)利，隨著居民收入與醫(yī)療保障水平的提高，居民對(duì)健康更加重視[6]，既往的多項(xiàng)研究表明，患者對(duì)診療水平的關(guān)注排在就醫(yī)選擇影響因素的第一位[7]。然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在人才資源、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備匱乏，常用藥品種類少的問(wèn)題，導(dǎo)致許多患者不得不去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病取藥，增加了實(shí)施分級(jí)診療的難度。據(jù)《中國(guó)青年報(bào)》調(diào)查報(bào)告顯示，首診選擇去三級(jí)醫(yī)院占41.7%，二級(jí)醫(yī)院占19.5%，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占27.6%，62.9%的受訪者明確表示不會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表現(xiàn)出群眾對(duì)大醫(yī)院的依賴心理和趨高心理，使基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果大打折扣[8]?；颊呤欠旨?jí)診療實(shí)施的對(duì)象，引導(dǎo)其改變就醫(yī)習(xí)慣，一方面政府要加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行宣傳教育，加快建立醫(yī)療保障體系，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例對(duì)患者的就醫(yī)選擇權(quán)利進(jìn)行約束；另一方面政府應(yīng)進(jìn)一步對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、人才編制、工資分配等方面加大投入[9-10]，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境，提升基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平，從而增強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠回歸到各自的功能定位，達(dá)到醫(yī)療資源的充分利用。

綜上所述，分級(jí)診療的實(shí)施不可能一蹴而就，而是需要多方共同努力、多措并舉。一方面衛(wèi)生行政部門應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分級(jí)診療實(shí)施方案的宣傳引導(dǎo)，使其積極參與分級(jí)診療；另一方面政府應(yīng)采取措施切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，引導(dǎo)患者改變就醫(yī)習(xí)慣，從而推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

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