文/鄧喬健

美國(guó)長(zhǎng)期形成的醫(yī)生獨(dú)立，處方權(quán)聯(lián)邦和州的共同管理，藥店藥房社區(qū)化，以及新近實(shí)施的《醫(yī)生支付陽(yáng)光法案》，對(duì)于國(guó)內(nèi)正在積極推行的醫(yī)藥分開(kāi)和處方院外化，有一定的參考價(jià)值。

2016年美國(guó)3萬(wàn)3千億美元的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)支中，處方藥花費(fèi)約占10%，為3千2百80億美元。這個(gè)數(shù)字在2017年進(jìn)一步增至3千6百億美元。從醫(yī)學(xué)角度看，這個(gè)天文數(shù)字代表著大量的藥物，代表著千千萬(wàn)萬(wàn)患者的希望和健康。從經(jīng)濟(jì)角度看，這則是一塊占美國(guó)GDP近2%的大肥肉。而這塊大肥肉正是通過(guò)一張張?zhí)幏剑?016年44.5億張）分割出去的。

那么在美國(guó)醫(yī)生處方是怎么回事，誰(shuí)擁有處方權(quán)，處方權(quán)如何管理，處方如何開(kāi)出，處方藥從哪里取，醫(yī)生可否因開(kāi)出的處方從藥商那里獲利？本文就此做一簡(jiǎn)介。

什么是處方，在美國(guó)誰(shuí)擁有處方權(quán)？

處方（符號(hào)“R”）是由醫(yī)生或其他有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員以治療具體患者和疾病為目的而開(kāi)列的一種或幾種藥物的劑量和用法，是藥劑師配制和向患者發(fā)放藥物所必需的授權(quán)憑據(jù)。

在美國(guó)誰(shuí)擁有處方權(quán)，回答起來(lái)既簡(jiǎn)單又復(fù)雜。這是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的執(zhí)照和處方權(quán)管理是由各州自行管理的，各州之間在具體政策制定和執(zhí)行上存在差異。

簡(jiǎn)單說(shuō)，所有在美國(guó)持有有效行醫(yī)執(zhí)照（無(wú)論哪一個(gè)州）的醫(yī)生都具有處方權(quán)，無(wú)論這個(gè)醫(yī)生是內(nèi)科，外科，還是病理科，放射科。

在醫(yī)生之外，醫(yī)生助理(Physician Assistant)、注冊(cè)認(rèn)證護(hù)師（Certified Nurse Practitioner）、牙醫(yī)、獸醫(yī)、驗(yàn)光配鏡師等專(zhuān)業(yè)人員也可以根據(jù)所在州的法律或規(guī)定申請(qǐng)獲得處方權(quán)。

盡管許多其他醫(yī)務(wù)人員可以擁有處方權(quán)，但毋庸置疑，絕大多數(shù)處方藥是由醫(yī)生開(kāi)出的。本文的介紹也聚焦在醫(yī)生處方上。

美國(guó)聯(lián)邦緝毒局（DEA）和DEA號(hào)碼

有了州政府賦予的處方權(quán)（行醫(yī)執(zhí)照），一個(gè)醫(yī)生是不是就可以為患者開(kāi)處方了呢？理論上是可以的，但在現(xiàn)實(shí)中卻行不通。要開(kāi)出能讓患者順利取出藥的處方，每個(gè)醫(yī)生還需要一個(gè)由美國(guó)聯(lián)邦緝毒局（DEA）所頒發(fā)的號(hào)碼（DEA Number）。

美國(guó)聯(lián)邦緝毒局于1973年7月1日由尼克松總統(tǒng)批準(zhǔn)，由原來(lái)的聯(lián)邦麻醉品和危險(xiǎn)藥物局和藥物濫用執(zhí)法辦公室合并而成。其功能是代表聯(lián)邦政府執(zhí)行聯(lián)邦藥物法律并且鞏固和協(xié)調(diào)政府的藥品管控活動(dòng)DEA隸屬美國(guó)司法部,負(fù)責(zé)打擊毒品走私和使用。DEA同時(shí)也是美國(guó)執(zhí)行《受管制藥品法》（Controlled Substances Act）的牽頭機(jī)構(gòu),與聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)、移民和海關(guān)執(zhí)法 (ICE)、美國(guó)海關(guān)和邊境保護(hù)處共享管轄權(quán)。

設(shè)立DEA號(hào)碼的原始目的是有效管理那些可用于臨床治療的管控藥物。這些藥物如嗎啡，可待因和安定等在鎮(zhèn)痛緩解癥狀的同時(shí)，如使用不當(dāng)，也可能造成患者上癮，傷害，甚至死亡。DEA將管控藥物詳細(xì)定義分級(jí)，每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己行醫(yī)的需要申請(qǐng)并獲得相應(yīng)分級(jí)管控藥物的處方許可，從而擁有個(gè)人專(zhuān)屬的DEA號(hào)碼。醫(yī)生的DEA號(hào)碼由前面2個(gè)字母和后面7個(gè)數(shù)字組成。

目前DEA管控藥物分五大類(lèi)：從I級(jí)到V級(jí)。其中I級(jí)藥物極不安全，非常容易被濫用，被禁止在臨床中使用。下表為DEA分級(jí)說(shuō)明和舉例：

DEA分級(jí)說(shuō)明和舉例

雖然DEA管制藥物只占處方藥總量的11%左右，對(duì)于那些從不需要開(kāi)出管控藥物處方的醫(yī)生來(lái)說(shuō), 法律上他們并不需要DEA 號(hào)碼。但在實(shí)踐中，因?yàn)橹挥新?lián)邦政府頒發(fā)的DEA號(hào)碼才是每個(gè)醫(yī)生獨(dú)特又唯一的身份識(shí)別，所以DEA號(hào)碼被醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店藥房廣泛采用。醫(yī)保公司在處理患者的藥物花費(fèi)給付時(shí)，會(huì)同時(shí)要求處方醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照號(hào)碼和DEA號(hào)碼；絕大多數(shù)連鎖或獨(dú)立藥店也要求醫(yī)生處方包括DEA號(hào)碼；藥劑師使用DEA號(hào)碼來(lái)識(shí)別處方的權(quán)威性，并以此記錄和追蹤每個(gè)醫(yī)生所開(kāi)出的藥物（不僅僅是DEA管控藥物）。

因此為了節(jié)省時(shí)間和避免麻煩，幾乎每個(gè)需要開(kāi)處方的醫(yī)生都會(huì)申請(qǐng)DEA號(hào)碼并定期延續(xù)。

在申請(qǐng)DEA號(hào)碼之前,醫(yī)生必須符合所在州的行醫(yī)許可要求，擁有有效的行醫(yī)執(zhí)照。如果一名醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照被撤銷(xiāo)或廢除,DEA將不簽發(fā)或撤銷(xiāo)該醫(yī)生的DEA號(hào)碼。

醫(yī)生的DEA號(hào)碼申請(qǐng)費(fèi)用$731,有效期三年。期滿前必須更新。法律要求申請(qǐng)者必須完全誠(chéng)實(shí)地填寫(xiě)相關(guān)信息。如果有隱瞞或造假行為,可面臨高達(dá)四年有期徒刑和最高25萬(wàn)美元的罰款。

美國(guó)醫(yī)生處方的內(nèi)容和處方形式

有了行醫(yī)執(zhí)照和DEA號(hào)碼，醫(yī)生就可以為患者開(kāi)處方了。每個(gè)處方上要包括下列內(nèi)容：

● 醫(yī)院或診所名稱(chēng)，地址和聯(lián)系方式（電話或傳呼）；

● 醫(yī)生姓名，行醫(yī)執(zhí)照號(hào)碼，DEA號(hào)碼；

● 患者姓名，住址，生日；

● 處方日期；

● 藥物名稱(chēng)，強(qiáng)度，服用方法，藥物數(shù)量；

● 可否自動(dòng)續(xù)藥，可以續(xù)幾次？

● 是否允許藥劑師置換同等藥效的仿制藥？

目前醫(yī)生處方的形式有看病后交給患者的紙質(zhì)處方，直接給藥店的傳真處方，電話處方，和電子處方。

紙質(zhì)處方是最傳統(tǒng)的形式。是由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)或打印在處方紙箋上，簽字后由患者持處方自行決定到任何藥店取藥。

傳真，電話和電子處方則是醫(yī)生直接將處方送達(dá)患者指定的藥店，無(wú)需經(jīng)患者之手。

電子處方,顧名思義，就是醫(yī)生通過(guò)電子手段（電腦，手機(jī)或其他掌上終端）來(lái)開(kāi)出，簽署，打印（如果有必要），傳送和保存處方。

美國(guó)的電子處方在2007年才隨著《患者和醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療照顧改善法案》（Medicare Improvements for Patients & Providers Act )的實(shí)施而在全國(guó)范圍合法化。和紙質(zhì)處方相比，電子處方系統(tǒng)不但避免了手寫(xiě)的種種弊端，還可以同時(shí)連結(jié)患者的電子病歷，既往用藥歷史，藥典，藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。隨著技術(shù)和系統(tǒng)的發(fā)展，電子處方的互動(dòng)性，簡(jiǎn)便性，準(zhǔn)確性和安全性迅速被醫(yī)生接受和喜愛(ài)，2015年美國(guó)的電子處方已占全部處方的77%。

對(duì)于管控藥物，DEA要求開(kāi)II級(jí)管控藥時(shí)，醫(yī)生必須使用特制帶水印的紙質(zhì)處方，不可以通過(guò)傳真和電話，也不可以自動(dòng)續(xù)藥。對(duì)于III級(jí)到V級(jí)管控藥物，則和其他藥物一樣，可以通過(guò)普通紙質(zhì)，電話，或傳真處方，可以自動(dòng)續(xù)藥。

另外DEA在2010年修改了規(guī)則，允許醫(yī)生可以通過(guò)電子手段開(kāi)出管控藥處方。

患者到哪里取處方藥？

大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生在醫(yī)院外獨(dú)立行醫(yī)，所以絕大多數(shù)處方是從醫(yī)生診所開(kāi)出的。美國(guó)的醫(yī)生診所一般沒(méi)有附設(shè)藥店。即使醫(yī)院的藥房一般也只提供在醫(yī)院住院或門(mén)診患者的用藥。

患者最常取藥的地方是居家或工作場(chǎng)所附近的連鎖或獨(dú)立藥店。根據(jù)美國(guó)社區(qū)藥劑師協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，2014年美國(guó)有6萬(wàn)多家藥店。其中2萬(wàn)3千個(gè)獨(dú)立藥店，2萬(wàn)1千個(gè)連鎖藥店，8千個(gè)超市藥店，其他則位于醫(yī)院、診所、日間手術(shù)中心、療養(yǎng)院、大學(xué)等機(jī)構(gòu)里。

連鎖藥店（公司）越來(lái)越大，很大程度上掌控了美國(guó)處方藥的零售市場(chǎng)，其中最大的兩家CVS Health和Walgreens的年處方藥銷(xiāo)量超過(guò)了1千億美元。

不管什么屬性，每一家藥店都需要至少一名注冊(cè)藥劑師才可以取得經(jīng)營(yíng)執(zhí)照并營(yíng)業(yè)。

近年來(lái)網(wǎng)上藥店或者通過(guò)郵寄取藥也開(kāi)始進(jìn)入處方藥零售市場(chǎng)，但由于網(wǎng)上藥店管理困難，良莠難分，甚至有無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，不易被患者接受，目前所占市場(chǎng)份額還非常小。

處方藥流程

根據(jù)上述介紹，美國(guó)處方藥從醫(yī)生開(kāi)出處方到患者拿到藥的流程總結(jié)如圖1.

概括起來(lái)就是：

1.醫(yī)生要在自己受訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)，為自己開(kāi)出的處方負(fù)醫(yī)療責(zé)任；

2.患者自行選擇藥店/藥房；

3.藥劑師要驗(yàn)證核查醫(yī)生資格，確保處方符合DEA要求，確定處方上藥物的兼容性和安全性；負(fù)責(zé)準(zhǔn)確將藥物發(fā)送給患者并給予服用指導(dǎo)。如果藥劑師認(rèn)為處方有問(wèn)題要立即和處方醫(yī)生聯(lián)系，要求改正；

4.處方（從給藥日期算）需保存至少兩年。

圖1.病人取藥流程圖

美國(guó)《醫(yī)生支付陽(yáng)光法案》

既然處方藥花費(fèi)是如此巨大的一塊肥肉，擁有處方權(quán)的醫(yī)生們自然會(huì)成為藥商拉攏的對(duì)象。雖然在美國(guó)基本沒(méi)有醫(yī)生根據(jù)所開(kāi)藥物種類(lèi)和數(shù)量直接拿回扣的丑惡現(xiàn)象，但在過(guò)去還是存在著不少的問(wèn)題。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2007曾經(jīng)發(fā)表過(guò)一篇有關(guān)醫(yī)生和企業(yè)關(guān)系的全國(guó)性調(diào)查報(bào)告。參與調(diào)查的醫(yī)生中，94%承認(rèn)和藥物行業(yè)存在著不同類(lèi)型的財(cái)務(wù)關(guān)系。其中大多數(shù)為接受藥商提供的免費(fèi)食物(83%)和/或藥物樣品(78%)；超過(guò)三成被調(diào)查者(35%) 接受了與專(zhuān)業(yè)會(huì)議或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；28%收到過(guò)咨詢(xún)、講課或招收藥物實(shí)驗(yàn)患者的勞務(wù)費(fèi)。

筆者做醫(yī)生的太太在早期也時(shí)常收到藥商免費(fèi)參加在旅游勝地或者豪華游輪上舉辦的會(huì)議邀請(qǐng)。印象深刻的是有一次，某大藥廠包下了著名的圣地亞哥海洋世界，專(zhuān)門(mén)舉辦夜場(chǎng)供請(qǐng)來(lái)的上百名醫(yī)生和家人游覽觀賞。

為了遏制這種行為，美國(guó)政府在2010年頒布實(shí)施《醫(yī)生支付陽(yáng)光法案》（The Physician Payments Sunshine Act）。《醫(yī)生支付陽(yáng)光法案》要求和聯(lián)邦醫(yī)療照顧（Medicare），各州醫(yī)療輔助（Medicaid）和兒童健保計(jì)劃（CHIP）有商務(wù)往來(lái)的醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械、生物和醫(yī)療用品企業(yè)（幾乎是全部相關(guān)企業(yè)）必須收集和跟蹤相關(guān)聯(lián)的醫(yī)生，教學(xué)醫(yī)院和其他團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)支付數(shù)據(jù)，并報(bào)告給聯(lián)邦醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助服務(wù)中心(CMS)。醫(yī)生、醫(yī)院也必須報(bào)告其從藥商那里收受的金錢(qián)或其他形式的報(bào)酬。申報(bào)的最低門(mén)檻為10美元/次或累計(jì)100美元/年，如有隱瞞或謊報(bào)行為，一旦查出，無(wú)論是藥商，還是醫(yī)生、醫(yī)院都將受到懲罰。

CMS從2012年根據(jù)此法開(kāi)始收集數(shù)據(jù)，并在2014年9月推出面向大眾的名為“公開(kāi)支付（Open Payments）”的網(wǎng)站。在此之后，任何人都可以在該網(wǎng)輸入醫(yī)生的姓名，從而了解該醫(yī)生和藥商之間的財(cái)務(wù)關(guān)系和可能的利益沖突。

醫(yī)生和藥商之間的利益關(guān)系是不可避免的。但《醫(yī)生支付陽(yáng)光法案》有效地從聯(lián)邦法律上強(qiáng)化了這種關(guān)系的透明性，從而制止或減弱了藥商通過(guò)不正當(dāng)手段影響醫(yī)生處方行為的惡習(xí)。

讓醫(yī)生處方遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)誘惑，擺脫利益束縛，回歸其本質(zhì)功能——治病救人。