韋海東 郭忠軍 閻 旭 許 鵬

牙齦瘤多來源于頜骨牙槽突及牙周膜的結(jié)締組織，經(jīng)機(jī)械刺激或慢性炎癥刺激使牙齦組織產(chǎn)生的腫瘤或類腫瘤病變[1]。治療上多采用外科手術(shù)完整切除瘤體，但此法治療后眾多術(shù)后并發(fā)癥被相繼報(bào)道[2]，患者滿意及接受度低。側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)是以鄰牙的健康牙齦，經(jīng)切開翻瓣后形成齦黏骨膜瓣，向牙齦缺損區(qū)拉攏覆蓋裸露的創(chuàng)面的手術(shù)方法[3]，本研究采用側(cè)轉(zhuǎn)位瓣治療上頜前牙區(qū)牙齦瘤并修復(fù)術(shù)后缺損，相比傳統(tǒng)的手術(shù)切除，較取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)做報(bào)道如下。

資料和方法

一、臨床資料

本研究患者均來自2014年5月～2017年5月期間在宿州市立醫(yī)院口腔頜面外科因上頜前牙唇側(cè)“牙齦腫物”就診、臨床與病理診斷為牙齦瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患牙X線片顯示無明顯骨吸收或吸收僅在根長(zhǎng)1/3內(nèi)；松動(dòng)不超Ⅰ度；術(shù)前徹底的牙周潔治后菌斑控制良好；無吸煙史或已戒煙；排除1年內(nèi)有妊娠史的女性患者；排除手術(shù)禁忌。選取病例60例，其中男25例，女35例，年齡16～47歲，中位年齡31.5歲。隨機(jī)分為兩組，每組30人，分別接受傳統(tǒng)的瘤體切除術(shù)和瘤體切除+轉(zhuǎn)位瓣修復(fù)術(shù)。

二、治療方法

1.傳統(tǒng)瘤體切除術(shù)

常規(guī)口內(nèi)外消毒、鋪巾，于瘤體周圍0.5cm正常牙齦組織內(nèi)1%利多卡因（含腎上腺素1:100000）浸潤(rùn)麻醉。沿腫塊邊緣0.3cm的正常組織上做切口，將腫塊完全切除。去除少量牙槽嵴頂及牙槽骨、搔刮殘余的牙周膜及骨面，生理鹽水沖洗，止血，牙齦缺損區(qū)以碘仿紗包縫扎覆蓋。

2.瘤體切除+轉(zhuǎn)位瓣修復(fù)術(shù)瘤體切除及牙周處理同方法同上。根據(jù)牙齦缺損區(qū)寬度及長(zhǎng)度，于齦緣和前庭溝底之間，向兩側(cè)正常齦組織分別作梯形帶蒂粘骨膜瓣，齦瓣長(zhǎng)度一般1～2個(gè)牙位距離，以拉攏后能完全覆蓋受瓣區(qū)暴露的骨面而定，為保證充足的血供，蒂寬約為缺損區(qū)寬度的2倍左右，骨膜剝離器自骨面仔細(xì)剝離，盡可能使兩側(cè)粘骨膜瓣光滑、平整和規(guī)則。充分松弛后，將轉(zhuǎn)位瓣齦向中間牙齦缺損區(qū)拉攏，近遠(yuǎn)中采用間斷縫合，上下緣分別縫合于臨近齦組織。于相應(yīng)唇部外側(cè)適度加壓。

術(shù)后處理：口服3d消炎藥，囑術(shù)后24h開始使用漱口水保持口腔衛(wèi)生；術(shù)后2周拆線，拆除碘仿紗包。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診。

3.觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后兩周創(chuàng)區(qū)感染情況；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)病例；對(duì)術(shù)區(qū)牙齦軟組織美學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后感染一般發(fā)生在術(shù)后兩周內(nèi)，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)骨面或齦瓣腫脹，出血，壞死，暗黑色，糜爛，惡臭味伴疼痛不適等。②術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪見術(shù)區(qū)新生瘤樣組織。③受區(qū)牙齦美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：不對(duì)稱：齦緣外形缺失凹陷，不能與臨近齦緣相延續(xù)連接；基本對(duì)稱：齦緣外形有一定弧度，與臨近齦緣可延續(xù)連接，但不夠自然和協(xié)調(diào)；對(duì)稱：齦緣外形弧度良好，與臨近齦緣的延續(xù)連接自然而協(xié)調(diào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)經(jīng)spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理與分析，兩組數(shù)據(jù)及構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組術(shù)后兩周感染病例1例低于傳統(tǒng)瘤體切除組術(shù)后感染病例7例（表1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后第1～12月的隨訪中，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組復(fù)發(fā)病例1例明顯低于傳統(tǒng)瘤體切除術(shù)組6例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。相比傳統(tǒng)的瘤體切除術(shù)組，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組30例病例均取得較為滿意的臨床效果，牙齦瘤術(shù)后缺損可以得到較好地恢復(fù)牙齦高度，術(shù)后受區(qū)牙齦形態(tài)、色澤、質(zhì)地等在術(shù)后3個(gè)月后均接近正常牙齦，術(shù)后隨訪12個(gè)月，各項(xiàng)指標(biāo)均較為穩(wěn)定，患者對(duì)治療效果滿意度較高（滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)）（表3）。

表1 術(shù)后術(shù)區(qū)感染情況（例）

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況（例）

表3 術(shù)區(qū)牙齦恢復(fù)情況（例）

圖1 典型病例圖片

討 論

牙齦瘤多為炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，病因尚不清楚。相關(guān)研究已表明創(chuàng)傷或局部刺激物如菌斑、結(jié)石、微生物、過度咀嚼、不良修復(fù)體等刺激因素可加速疾病的發(fā)展[4]。雖無真性腫瘤的結(jié)構(gòu)和特征，但手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。臨床上對(duì)于牙齦瘤治療方法報(bào)道眾多，如手術(shù)切除結(jié)合燒灼法[5]、牙周微創(chuàng)修形治療[6]、使用液氮及瘤體內(nèi)注射魚肝油酸、平陽霉素等[7～9]，亦有學(xué)者報(bào)道牙齦瘤的低強(qiáng)度激光治療[10，11]，但以上方法或治療周期漫長(zhǎng)、費(fèi)用高或操作繁瑣，創(chuàng)傷性大，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且手術(shù)切除結(jié)合燒灼極易引起相應(yīng)骨組織灼燒壞死的風(fēng)險(xiǎn)，患者依從性及接受度低，不足以臨床推廣。

目前臨床上牙齦瘤最常見仍是以外科手術(shù)切除為主，為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，一般同期拔除累及患牙[1，12]。但隨之面臨的術(shù)后術(shù)區(qū)感染及復(fù)發(fā)率增加、繼發(fā)齲以及根面暴露造成的美觀等問題，不能為患者所接受[2，13]。

為有效解決瘤體切除后的視覺黑三角，越來越多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向齦膜組織瓣的修復(fù)治療。目前臨床上改善牙齦退縮與修復(fù)牙齦缺損的方法主要有側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)、冠向復(fù)位瓣術(shù)、游離齦移植等。冠向復(fù)位瓣法[14]是利用軟組織觀想移動(dòng)來覆蓋暴露的根面的方法，可一定程度上恢復(fù)牙齦外形，但相關(guān)研究[15～18]已報(bào)道薄齦生物型牙齦較厚齦生物型牙齦在術(shù)后更容易發(fā)生牙齦退縮，術(shù)前評(píng)估也對(duì)患者的年齡、病變牙位、齦瓣組織量、厚度、質(zhì)地，轉(zhuǎn)位方向及延伸長(zhǎng)度等諸多方面提出了嚴(yán)格要求，手術(shù)適應(yīng)范圍局限，且遠(yuǎn)期療效有待驗(yàn)證。游離齦瓣轉(zhuǎn)移術(shù)最初用于附著齦增寬和前庭溝加深，后經(jīng)Cortellini等[19]改良并用于修復(fù)下前牙區(qū)牙齦退縮，取得了較好的美學(xué)效果。但游離齦瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)供區(qū)齦瓣位置、厚度也提出一定要求，手術(shù)創(chuàng)傷較大、易出血，術(shù)后反應(yīng)重，且有齦瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，顯有患者愿意接受[20]。近年，也有學(xué)者利用血管化骨膜?結(jié)締組織夾層（vascularized interposi-tional periosteal connective tissue flap，VIP-CT）瓣修復(fù)上頜前牙區(qū)牙齦腫物切除術(shù)后的牙齦缺損[21]，但帶蒂的VIP-CT瓣，僅在缺牙或牙間隙較大病例者中適用。

側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)首次于1956年被Grupe[22]首次提出并運(yùn)用于修復(fù)牙齦退縮的治療上，后經(jīng)諸多學(xué)者改進(jìn)而得到廣泛的組織學(xué)和臨床研究及應(yīng)用。朱瓊等[23]應(yīng)用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)成功治療8例牙齦退縮患者，驗(yàn)證了其良好的臨床治療效果，并提出供區(qū)齦瓣寬度約為受植區(qū)齦瓣寬度的2倍，既可保證良好覆蓋暴露根面又可最大程度上減小創(chuàng)傷，保證齦瓣存活。馮秀娟等[24]通過對(duì)12例牙齦退縮患者應(yīng)用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)，療效顯著，術(shù)后牙齦附著形態(tài)、色澤良好，并提出轉(zhuǎn)位瓣應(yīng)用范圍的瘤體大小約在直徑2.0cm范圍內(nèi)。Hwang的報(bào)告則提出了皮瓣厚度與根面完全覆蓋之間的正相關(guān)關(guān)系[25]。以上研究均對(duì)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣在牙齦瘤治療上的效果予以肯定，并針對(duì)具體術(shù)式提出不同的建議和觀點(diǎn)。

結(jié)合本研究所得經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)將有關(guān)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)修復(fù)過程中的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①齦瓣長(zhǎng)度一般1～2個(gè)牙位距離，具體長(zhǎng)度以拉攏后能完全覆蓋受瓣區(qū)暴露的骨面而定，必要時(shí)可在翻瓣后切斷骨膜層，保留黏膜及粘膜下固有層，增加齦瓣松弛度以保證拉攏后長(zhǎng)度；②齦瓣寬度介于齦緣和前庭溝底之間，約為缺損區(qū)寬度的2倍左右，保證充足的血供；③齦瓣厚度以全層黏骨膜瓣為宜，太薄易撕裂，術(shù)后易壞死；④骨膜玻璃器自骨面仔細(xì)剝離，盡可能使兩側(cè)粘骨膜瓣光滑、平整和規(guī)則⑤齦瓣需緊貼骨面完全覆缺損區(qū)，避免遺留死腔，術(shù)后一周避免唇頰肌劇烈運(yùn)動(dòng)，以利于血管生成及結(jié)締組織纖維的連接。

綜上所述，側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣在修復(fù)前牙區(qū)牙齦瘤術(shù)后牙齦缺損的治療上，手術(shù)操作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后出血、疼痛、齦瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率較低、缺損區(qū)齦瓣修復(fù)美學(xué)效果良好、患者依從性及接受度高，值得臨床推廣。

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